Имеет ли разум силу над телом?
Психосоматика и наука в управлении болью: как мы теряем «берега».
Предисловие переводчика
Терапия переработки боли (PRT, eng) — один из основных методов, которые я использую в своей работе с клиентами и на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков». Обучение я прошла в 2021 году вскоре после того, как были опубликованы результаты этого исследования, и на своём профессиональном опыте убедилась в эффективности этого подхода. «Вся суть в деталях» — так я могу указать на отличия этого метода от других. В центре метода упражнения, похожие на практику внимательности, но будучи в прошлом преподавателем практики внимательности, могу сказать, что по сути они значительно отличаются; то же касается и других компонентов. Важно, что я комбинирую его с методами австралийского проекта NOI Group, которые сфокусированы на образовательных и физиотерапевтических методиках. В заключение я расскажу о том, как я это делаю, и какой это даёт результат. Также в послесловии я пробую разобраться в том, как значимые идеи могут превращаться в шарлатанство, а также об отличии подходов Explain Pain и Pain Reprocessing Therapy. Если не хотите читать всё исследование, кликайте сразу на заключение.
Центральное место в работе Алана Гордона, автора PRT, занимает хроническая боль в спине, но также PRT успешно применяется при всех других видах дисфункциональной боли. В книге «Way Out» и в персональном подкасте Алан Гордон рассказывает, что его собственная боль в спине была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».
Начнём со спойлера: терапия переработки боли показала высочайшую эффективность: 99% участников исследования пришли к значительному уменьшению боли, и 66% к полному её исчезновению. «Что за фокусы?» — таким вопросом задаются многие. Но фокусов нет, причина эффективности очень проста: очень точный отбор участников исследования. Такую высокую эффективность метод показывает в работе с нейропластической болью, которую также называют ноципластической или дисфункциональной (мигрень, фибромиалгия, боль в спине, головные боли напряжения и многие другие). О ней я расскажу чуть ниже, а подробно я рассказываю об этом на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков».
Психофизические отношения — одна из самых сложных проблем современной медицины. Взаимосвязь внутри психического и физического (соматического) единства исследуется с самого момента возникновения медицины и таит в себе множество ловушек для любого практика. Анджела Майлис, автор книги «По ту сторону боли: установление связи между разумом и телом», говорит, что каждый человек, страдающий хронической болью, попадает в какую-то часть спектра: психологические факторы на одном конце и биомедицинские рассуждения на другом. Я хочу предостеречь вас от распространения эффективности PRT на любую психотерапевтическую (или даже эзотерическую работу), ведь даже наставнику Алана Гордона, Говарду Шубинеру, не удалось избежать одной из ловушек, о чём я пишу в сборной статье «Управление болью: обзор идей доктора Джона Сарно, его последователей и оппонентов».
Центральное место в работе Алана Гордона, автора PRT, занимает хроническая боль в спине, но также PRT успешно применяется при всех других видах дисфункциональной боли. В книге «Way Out» и в персональном подкасте Алан Гордон рассказывает, что его собственная боль в спине была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».
Начнём со спойлера: терапия переработки боли показала высочайшую эффективность: 99% участников исследования пришли к значительному уменьшению боли, и 66% к полному её исчезновению. «Что за фокусы?» — таким вопросом задаются многие. Но фокусов нет, причина эффективности очень проста: очень точный отбор участников исследования. Такую высокую эффективность метод показывает в работе с нейропластической болью, которую также называют ноципластической или дисфункциональной (мигрень, фибромиалгия, боль в спине, головные боли напряжения и многие другие). О ней я расскажу чуть ниже, а подробно я рассказываю об этом на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков».
Психофизические отношения — одна из самых сложных проблем современной медицины. Взаимосвязь внутри психического и физического (соматического) единства исследуется с самого момента возникновения медицины и таит в себе множество ловушек для любого практика. Анджела Майлис, автор книги «По ту сторону боли: установление связи между разумом и телом», говорит, что каждый человек, страдающий хронической болью, попадает в какую-то часть спектра: психологические факторы на одном конце и биомедицинские рассуждения на другом. Я хочу предостеречь вас от распространения эффективности PRT на любую психотерапевтическую (или даже эзотерическую работу), ведь даже наставнику Алана Гордона, Говарду Шубинеру, не удалось избежать одной из ловушек, о чём я пишу в сборной статье «Управление болью: обзор идей доктора Джона Сарно, его последователей и оппонентов».
Предисловие переводчика
Доктор Джон Сарно (John E. Sarno) — автор идеи «стрессовых болей в спине» или «синдрома напряжения мышц». Оригинальное название — TMS, Tension Myositis Syndrome (синдром напряженного миозита) или The Mindbody Syndrome (психофизический синдром). Он вызвал мой интерес, поскольку ученик Сарно Говард Шубинер — старший товарищ автора PRT Алана Гордона и входит в консультационный совет при клинике PRT. «12 критериев нейропластической боли» были разработаны при его участии. Любопытно, что Шубинер взял за основу бытовое название The Mindbody Syndrome (психофизический синдром, TMS), а не более медицинское Tension Myositis Syndrome, и развивает свой метод, в котором ключевое заболевание называется MBS, Mind Body Syndrome (в переводе на русский тот же самый психофизический синдром).
Я начала с того, что решила перевести статью «Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно», чтобы указать на различия в подходах к управлению болью, уточнить границы их влияния и обозначить принципы своей работы для клиентов и для коллег, которых мог бы заинтересовать курс «Болевая грамотность для помогающих практиков». Далее к статье я добавила свои комментарии, предисловие и послесловие, а также дополнение в виде цитат из рекомендованной Полом Ингрэмом статьи о работе Говарда Шубинера. В послесловии я пробую разобраться в том, как значимые идеи могут превращаться в шарлатанство, а также об отличии подходов Explain Pain и Pain Reprocessing Therapy.
TMS считается психосоматическим заболеванием, и протокол его лечения включает обучение, письменные практики, регуляцию образа жизни и психотерапию. Есть специалисты, которые считают, например, фибромиалгию тяжёлой формой TMS и предполагают, что медленный прогресс в лечении фибромиалгии методами Сарно связан с тем, что пациенты убеждены в своем диагнозе благодаря предыдущему опыту лечения и не способны воспринять образовательный компонент. Обратите внимание на абсурдность предложения «психофизический синдром — это психосоматическое заболевание» и запомните его в связи с «изобретением колеса», о котором, наравне с действительно важными идеями Сарно, будет писать Ингрэм.
Центральное место в работе как Сарно, так и Шубинера занимает хроническая боль в спине. По совпадению, именно с попытки вылечить собственную боль в спине начал Алан Гордон. В книге «Way Out» и в персональном подкасте он рассказывает, что боль была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».
TMS не принимается традиционной медициной, а разработки Дж. Сарно многие критикуют за упрощенное отношение к проблеме, несмотря на то, что книги доктора являются бестселлерами, и его поддерживают многие звезды, такие как Говард Стерн и Ларри Дэвид. В 2012 году Сарно даже выступал в Вашингтоне перед комитетом Сената США с темой «Боль в Америке: исследование проблем оказания помощи». Он был охарактеризован как «рок-звезда мира спины» в бестселлере «Скрюченные: перехитрить индустрию боли в спине и встать на путь выздоровления» журналистки Кэтрин Джейкобсон Рамин. Тем не менее, самой Кэтрин больше помогли физиотерапия и лечебная гимнастика, и в своей книге она подытоживает, что «для некоторых людей Сарно недостаточно».
Критическая статья Пола Ингрэма написана с сарказмом, который вполне позволителен научному журналисту, и самоиронично называется «Капризный обзор». Читатели других его статей, по моим наблюдениям, легко раняться о его беспощадную критику. Но как бы я ни хотела сосредоточиться на создании позитивной программы, сознавая ограниченность данного мне времени, мне важно было опубликовать этот перевод со всем уважением к важным идеям Джона Сарно, чтобы рассмотреть модель превращения новатора в гуру, а свежей идеи в универсальный рецепт.
Когда в работах автора есть зерно истины, и его имя известно по всему миру, люди могут быть склонны принимать абсолютно все его идеи за чистую монету, особенно, если у них нет большой экспертизы в этой области. Анджела Майлис, автор книги «По ту сторону боли: установление связи между разумом и телом», говорит, что каждый человек, страдающий хронической болью, попадает в какую-то часть спектра: психологические факторы Сарно на одном конце и биомедицинские рассуждения на другом. Психофизические отношения — одна из самых сложных проблем современной медицины. Взаимосвязь внутри психического и физического (соматического) единства исследуется с самого момента возникновения медицины и таит в себе множество ловушек для любого практика. В работах Джона Сарно и Говарда Шубинера звучит понятие mindbody, разум-тело (психофизиология, проще говоря), которое, я думаю, сразу бросается в глаза соматическим практикам, будь то последователи Моше Фельденкрайза или Бонни-Бейнбридж Коэн. Оно демонстрирует нам очередную попытку подступиться к психофизической проблеме.
Я начала с того, что решила перевести статью «Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно», чтобы указать на различия в подходах к управлению болью, уточнить границы их влияния и обозначить принципы своей работы для клиентов и для коллег, которых мог бы заинтересовать курс «Болевая грамотность для помогающих практиков». Далее к статье я добавила свои комментарии, предисловие и послесловие, а также дополнение в виде цитат из рекомендованной Полом Ингрэмом статьи о работе Говарда Шубинера. В послесловии я пробую разобраться в том, как значимые идеи могут превращаться в шарлатанство, а также об отличии подходов Explain Pain и Pain Reprocessing Therapy.
TMS считается психосоматическим заболеванием, и протокол его лечения включает обучение, письменные практики, регуляцию образа жизни и психотерапию. Есть специалисты, которые считают, например, фибромиалгию тяжёлой формой TMS и предполагают, что медленный прогресс в лечении фибромиалгии методами Сарно связан с тем, что пациенты убеждены в своем диагнозе благодаря предыдущему опыту лечения и не способны воспринять образовательный компонент. Обратите внимание на абсурдность предложения «психофизический синдром — это психосоматическое заболевание» и запомните его в связи с «изобретением колеса», о котором, наравне с действительно важными идеями Сарно, будет писать Ингрэм.
Центральное место в работе как Сарно, так и Шубинера занимает хроническая боль в спине. По совпадению, именно с попытки вылечить собственную боль в спине начал Алан Гордон. В книге «Way Out» и в персональном подкасте он рассказывает, что боль была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».
TMS не принимается традиционной медициной, а разработки Дж. Сарно многие критикуют за упрощенное отношение к проблеме, несмотря на то, что книги доктора являются бестселлерами, и его поддерживают многие звезды, такие как Говард Стерн и Ларри Дэвид. В 2012 году Сарно даже выступал в Вашингтоне перед комитетом Сената США с темой «Боль в Америке: исследование проблем оказания помощи». Он был охарактеризован как «рок-звезда мира спины» в бестселлере «Скрюченные: перехитрить индустрию боли в спине и встать на путь выздоровления» журналистки Кэтрин Джейкобсон Рамин. Тем не менее, самой Кэтрин больше помогли физиотерапия и лечебная гимнастика, и в своей книге она подытоживает, что «для некоторых людей Сарно недостаточно».
Критическая статья Пола Ингрэма написана с сарказмом, который вполне позволителен научному журналисту, и самоиронично называется «Капризный обзор». Читатели других его статей, по моим наблюдениям, легко раняться о его беспощадную критику. Но как бы я ни хотела сосредоточиться на создании позитивной программы, сознавая ограниченность данного мне времени, мне важно было опубликовать этот перевод со всем уважением к важным идеям Джона Сарно, чтобы рассмотреть модель превращения новатора в гуру, а свежей идеи в универсальный рецепт.
Когда в работах автора есть зерно истины, и его имя известно по всему миру, люди могут быть склонны принимать абсолютно все его идеи за чистую монету, особенно, если у них нет большой экспертизы в этой области. Анджела Майлис, автор книги «По ту сторону боли: установление связи между разумом и телом», говорит, что каждый человек, страдающий хронической болью, попадает в какую-то часть спектра: психологические факторы Сарно на одном конце и биомедицинские рассуждения на другом. Психофизические отношения — одна из самых сложных проблем современной медицины. Взаимосвязь внутри психического и физического (соматического) единства исследуется с самого момента возникновения медицины и таит в себе множество ловушек для любого практика. В работах Джона Сарно и Говарда Шубинера звучит понятие mindbody, разум-тело (психофизиология, проще говоря), которое, я думаю, сразу бросается в глаза соматическим практикам, будь то последователи Моше Фельденкрайза или Бонни-Бейнбридж Коэн. Оно демонстрирует нам очередную попытку подступиться к психофизической проблеме.
Методы Сарно исторически важны, они основаны на зерне важной истины, которая была несоизмеримо раздута.
За: Сарно построил карьеру вокруг важной и интересной идеи о важности разума для здоровья. Это ценный «ребенок», которого нельзя выплескивать вместе с водой.
Против: «Водой» является то, что Сарно зашел слишком далеко в своей идее, приписывая слишком большую силу разуму. Его последние книги обещают почти чудеса и утратили связь с реальностью.
За: Сарно построил карьеру вокруг важной и интересной идеи о важности разума для здоровья. Это ценный «ребенок», которого нельзя выплескивать вместе с водой.
Против: «Водой» является то, что Сарно зашел слишком далеко в своей идее, приписывая слишком большую силу разуму. Его последние книги обещают почти чудеса и утратили связь с реальностью.
Все книги Сарно являются вариациями на сильную общую тему: исцеление всех видов может быть вызвано сознательной рациональной уверенностью в силе разума воздействовать на ткани, особенно, на мышечные ткани. На мой взгляд, это и верно, и важно, но в то же время этим легко увлечься — и, о боже, Сарно действительно увлекается.
Сарно говорил то же самое двадцатью годами ранее, и он заслуживает похвалы за раннее освещение чего-то глубокого в человеческой природе: точно так же, как слепая вера может вызвать некоторое исцеление за счет эффекта плацебо, информированная уверенность также может иметь поразительные эффекты.
… хирургия — мощное плацебо, возможно, самое лучшее плацебо. Эффективность плацебо прямо пропорциональна впечатлению, которое оно производит на подсознание пациента.
У меня сложилось впечатление, что «обезболивающие» препараты улучшают настроение пациента, а не снимают боль.
Доктор Шубинер специализируется на психосоматических жалобах — телесных симптомах, которые не связаны с каким-либо очевидным заболеванием и, по-видимому, отражают психологический стресс. Все согласны с тем, что эта категория существует. У большинства врачей есть истории о конверсионном расстройстве — обычно это пациенты, у которых «парализовало» прежде здоровые конечности после какого-то жизненного кризиса. У одного из моих профессоров медицинской школы был довольно хороший диагностический тест для этого — симулировать удар по лицу пациентки, очень быстро, не предупредив ее. Если она инстинктивно использует свою «парализованную» конечность, чтобы заблокировать его, это конверсионное расстройство. То же самое работает и с псевдоприпадками — явными припадками, не связанными с объективной активностью на ЭЭГ. Ходит легенда о том, как невролог сказал студенту-медику, что припадок некоего пациента является псевдоприпадком, на что пациент прервал свой припадок и запротестовал: «Нет, это не так!»
Большинство людей, которые работали с конверсионными пациентами или пациентами с псевдоприпадками, не сомневаются в присущей им честности. Эти пациенты не притворяются сами по себе. Такой человек действительно не может пошевелить конечностью, не может просто решить, что у него не будет приступов. Часто они очень огорчены тем, что с ними происходит (хотя иногда на самом деле это не так). Психологи любят говорить, что это работа подсознания — что бы это ни значило. Точно так же, как у кого-то, страдающего паническими атаками, симптомы реальны и непроизвольны, но они также вызваны психологически.
Существование этой категории не вызывает сомнений, но ее размер определенно спорен. Некоторые люди предлагают длинный список состояний — фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, хроническая болезнь Лайма, головные боли напряжения, интерстициальный цистит и т. д. — которые они считают преимущественно или полностью психосоматическими. С другой стороны, группы по защите прав [пациентов] очень расстраиваются из-за утверждений, что все эти состояния «у них в голове», обвиняют врачей в том, что они думают, что они ленивы или выдумывают свои симптомы, и распространяют истории с заголовками вроде RE: RE : RE: FWD: RE: МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФЕССИЯ о каком-то парне, чей врач отказался работать с ним из-за того, что он выдумывает свои симптомы, но которому позже поставили диагноз зебраит и вылечили с помощью экспериментального лечения генной терапией.
Доктор Шубинер — психосоматический максималист. Он считает, что почти все, что не может быть отнесено к хорошо понятной физиологической причине, вероятно, является психосоматическим — на его языке, психофизическим синдромом или MBS. Он цитирует увлекательную теорию Эдварда Шортера, согласно которой все это восходит к изобретению сухожильного молоточка, т. е. той маленькой штуки, которой врачи бьют по колену:
Большинство людей, которые работали с конверсионными пациентами или пациентами с псевдоприпадками, не сомневаются в присущей им честности. Эти пациенты не притворяются сами по себе. Такой человек действительно не может пошевелить конечностью, не может просто решить, что у него не будет приступов. Часто они очень огорчены тем, что с ними происходит (хотя иногда на самом деле это не так). Психологи любят говорить, что это работа подсознания — что бы это ни значило. Точно так же, как у кого-то, страдающего паническими атаками, симптомы реальны и непроизвольны, но они также вызваны психологически.
Существование этой категории не вызывает сомнений, но ее размер определенно спорен. Некоторые люди предлагают длинный список состояний — фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, хроническая болезнь Лайма, головные боли напряжения, интерстициальный цистит и т. д. — которые они считают преимущественно или полностью психосоматическими. С другой стороны, группы по защите прав [пациентов] очень расстраиваются из-за утверждений, что все эти состояния «у них в голове», обвиняют врачей в том, что они думают, что они ленивы или выдумывают свои симптомы, и распространяют истории с заголовками вроде RE: RE : RE: FWD: RE: МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФЕССИЯ о каком-то парне, чей врач отказался работать с ним из-за того, что он выдумывает свои симптомы, но которому позже поставили диагноз зебраит и вылечили с помощью экспериментального лечения генной терапией.
Доктор Шубинер — психосоматический максималист. Он считает, что почти все, что не может быть отнесено к хорошо понятной физиологической причине, вероятно, является психосоматическим — на его языке, психофизическим синдромом или MBS. Он цитирует увлекательную теорию Эдварда Шортера, согласно которой все это восходит к изобретению сухожильного молоточка, т. е. той маленькой штуки, которой врачи бьют по колену:
Когда Шубинер говорит о фибромиалгии и усталости, он не так далек от (одного края) респектабельного медицинского мнения. Но он идет дальше и перечисляет мигрень, изжогу, синдром запястного канала, шум в ушах, постуральную ортостатическую тахикардию, повторяющиеся стрессовые травмы и рефлекторную симпатическую дистрофию как вероятный психофизический синдром. И что самое удивительное, он говорит, что это состояние объясняет почти всю боль.
Шубинер признает, что существует такая вещь, как анатомически обусловленная непсихологическая боль. Это, как правило, связано с очень очевидными травмами, такими как падение наковальни на ногу, и обычно проходит максимум через пару недель. Все более загадочное и хроническое — лицевая боль, боль в височно-нижнечелюстном суставе, боль в суставах, боль в животе, боль в шее, боль в плече, тендинит и особенно боль в спине — это, вероятно, психофизический синдром. После того, как медицинское обследование не смогло выявить очевидный рак или инфекцию, симптомы почти наверняка являются психосоматическими, и дальнейшее лечение их как потенциально медицинских только усугубляет их:
Шубинер признает, что существует такая вещь, как анатомически обусловленная непсихологическая боль. Это, как правило, связано с очень очевидными травмами, такими как падение наковальни на ногу, и обычно проходит максимум через пару недель. Все более загадочное и хроническое — лицевая боль, боль в височно-нижнечелюстном суставе, боль в суставах, боль в животе, боль в шее, боль в плече, тендинит и особенно боль в спине — это, вероятно, психофизический синдром. После того, как медицинское обследование не смогло выявить очевидный рак или инфекцию, симптомы почти наверняка являются психосоматическими, и дальнейшее лечение их как потенциально медицинских только усугубляет их:
часть 4
Что же нам делать с хронической болью?
Многие, многие, многие люди сообщают об использовании техник из «Отучиться от боли» (или близких к ним техник доктора Джона Сарно) и добиваются хороших результатов. Я не думаю, что это абсолютное совпадение. Но я также не хочу полностью соглашаться с теорией подавленной детской травмы.
Определенно есть некоторые виды боли, которые не связаны с телесными повреждениями. Моим лучшим доказательством этого, о котором говорит и доктор Шубинер, являются люди, у которых боль анатомически неправдоподобна или «мигрирует». Под «анатомически неправдоподобной» я подразумеваю боль, которая волей-неволей пересекает нервные области тела; боль в области распределения локтевого нерва может быть проблемой локтевого нерва, но если эта область распостраняется на половину распределения локтевого нерва и на половину распределения срединного нерва, в то время как другие половины обоих ветвей остаются безболезненными, тогда немного труднее понять, что может быть причиной (особенно если это с обеих сторон одинаково!) Под «миграцией» я имею в виду, что у кого-то болит правая рука, врач назначает какое-то лечение, которое проходит, на следующий день болит правая стопа, другое лечение, опять проходит, а на следующий день диарея. Хотя есть очень редкие заболевания, которые могут приводить к чему-то подобному, если такое продолжается достаточно долго, это является хорошим доказательством того, что боль не является анатомической. [Миграция является одним из «12 критериев нейропластической боли»— прим. пер.]
Но я думаю, что с болью, которая не является анатомической, всё более сложно, чем в простой модели, которую использует Шубинер в «Отучиться от боли». Возможно, дело не в том, что мозг «использует» боль для выражения подавленных эмоций, а просто блокировать и модулировать болевые ощущения очень сложно.
Все психические расстройства очень коморбидны. Люди с депрессией, тревожностью, ОКР, анорексией, аутизмом, гендерной дисфорией, посттравматическим стрессовым расстройством и так далее во много раз чаще страдают всем остальным, и это не просто «ОКР угнетает и заставляет меня беспокоиться». Все это, по-видимому, связано с общим фактором нервного расстройства. Было бы неудивительно, если бы это коррелировало с какой-то путаницей в нейронных сетях, которые должны обрабатывать и блокировать боль.
[Более корректно говорить о нейронных сетях, которые обрабатывают сигналы опасности от органов чувств и выдают либо не выдают боль как реакцию — прим. пер.]
Помните также, что стресс может вызвать рецидивы очень многих серьезных заболеваний, таких как язвенный колит, рассеянный склероз или эпилепсия. Кроме того, воспаление, по-видимому, является сложным общим фактором между различными телесными заболеваниями, стрессом и депрессией. Таким образом, для того чтобы стресс вызвал «рецидив» хронической боли, все, что нам нужно, — это оказать дополнительное давление посредством воспаления или каким-либо другим образом на и без того немного запутавшуюся систему управления болевым синдромом в мозгу. А еще есть мышечное напряжение, о котором я непростительно забыл упомянуть до сих пор, но которое также является важным фактором влияния стресса.
Мы знаем, что на боль действует эффект плацебо — обычно я скептически к нему отношусь, но даже закоренелые скептики Хробьяртссон и Гётше согласны с тем, что боль — это одно из немногих явлений, где действительно помогает эффект плацебо. Вот почему мы так часто видим, как целители и святые, а также чудодейственная вода из Лурда эффективно лечат боль — по крайней мере, ненадолго. Вот почему гомеопатическое лечение боли показывает такой удивительно хороший эффект.
И, скажу цинично, именно поэтому так много людей сообщают о (подлинном) успехе книги «Отучиться от боли» и связанных с ней программ. Вот почему Шубинер пишет:
Определенно есть некоторые виды боли, которые не связаны с телесными повреждениями. Моим лучшим доказательством этого, о котором говорит и доктор Шубинер, являются люди, у которых боль анатомически неправдоподобна или «мигрирует». Под «анатомически неправдоподобной» я подразумеваю боль, которая волей-неволей пересекает нервные области тела; боль в области распределения локтевого нерва может быть проблемой локтевого нерва, но если эта область распостраняется на половину распределения локтевого нерва и на половину распределения срединного нерва, в то время как другие половины обоих ветвей остаются безболезненными, тогда немного труднее понять, что может быть причиной (особенно если это с обеих сторон одинаково!) Под «миграцией» я имею в виду, что у кого-то болит правая рука, врач назначает какое-то лечение, которое проходит, на следующий день болит правая стопа, другое лечение, опять проходит, а на следующий день диарея. Хотя есть очень редкие заболевания, которые могут приводить к чему-то подобному, если такое продолжается достаточно долго, это является хорошим доказательством того, что боль не является анатомической. [Миграция является одним из «12 критериев нейропластической боли»— прим. пер.]
Но я думаю, что с болью, которая не является анатомической, всё более сложно, чем в простой модели, которую использует Шубинер в «Отучиться от боли». Возможно, дело не в том, что мозг «использует» боль для выражения подавленных эмоций, а просто блокировать и модулировать болевые ощущения очень сложно.
Все психические расстройства очень коморбидны. Люди с депрессией, тревожностью, ОКР, анорексией, аутизмом, гендерной дисфорией, посттравматическим стрессовым расстройством и так далее во много раз чаще страдают всем остальным, и это не просто «ОКР угнетает и заставляет меня беспокоиться». Все это, по-видимому, связано с общим фактором нервного расстройства. Было бы неудивительно, если бы это коррелировало с какой-то путаницей в нейронных сетях, которые должны обрабатывать и блокировать боль.
[Более корректно говорить о нейронных сетях, которые обрабатывают сигналы опасности от органов чувств и выдают либо не выдают боль как реакцию — прим. пер.]
Помните также, что стресс может вызвать рецидивы очень многих серьезных заболеваний, таких как язвенный колит, рассеянный склероз или эпилепсия. Кроме того, воспаление, по-видимому, является сложным общим фактором между различными телесными заболеваниями, стрессом и депрессией. Таким образом, для того чтобы стресс вызвал «рецидив» хронической боли, все, что нам нужно, — это оказать дополнительное давление посредством воспаления или каким-либо другим образом на и без того немного запутавшуюся систему управления болевым синдромом в мозгу. А еще есть мышечное напряжение, о котором я непростительно забыл упомянуть до сих пор, но которое также является важным фактором влияния стресса.
Мы знаем, что на боль действует эффект плацебо — обычно я скептически к нему отношусь, но даже закоренелые скептики Хробьяртссон и Гётше согласны с тем, что боль — это одно из немногих явлений, где действительно помогает эффект плацебо. Вот почему мы так часто видим, как целители и святые, а также чудодейственная вода из Лурда эффективно лечат боль — по крайней мере, ненадолго. Вот почему гомеопатическое лечение боли показывает такой удивительно хороший эффект.
И, скажу цинично, именно поэтому так много людей сообщают о (подлинном) успехе книги «Отучиться от боли» и связанных с ней программ. Вот почему Шубинер пишет:
Комментарий переводчика
Далее Скотт Александер обращается к возможным истокам метода Шубинера в психодинамической терапии и поднимает поведенческие генетические исследования боли в спине с участием монозиготных близнецов, которые позволяют исключить генетические причины возникновения тех или иных состояний. По данным исследований, неблагоприятная среда развития ребёнка, которая может включать в себя жестокое обращение, не оказывает такого влияния на психику, которое позволяло бы сделать выводы относительно связи неврозов, депрессий и хронической боли во взрослом возрасте с детскими травмами. Тезис «всё дело в детской травме» Александер объясняет тем, что каждому есть что рассказать про своё детство, так же как у всех с возрастом происходит дегенерация позвоночных дисков. «Используя каббалистический метод, всегда можно найти подозрительные совпадения, демонстрирующие связь детской травмы с нынешней болью». Не отрицая наличие этих совпадений, Александер предполагает, что у них могут быть более разумные объяснения. Под каббалистическим методом Александер иронично подразумевает «закон Софера»: количество соответствий, которые вы можете провести между любыми двумя системами, увеличивается экспоненциально в зависимости от вашей небрежности в утверждении, что одни вещи представляют другие. Думаю, практически каждый может найти примеры использования этого закона в своей профессиональной среде. Далее Александер приводит цитату Шубинера, которая удивительным образом отражает обывательское представление о психосоматике.
Если у кого-то появляется боль в ягодицах, в его жизни может быть кто-то, кто являет собой проблему («боль в заднице»). Тот, у кого возникают трудности с глотанием, может так реагировать на жизненную ситуацию, которую ему «трудно проглотить». У меня на приёме была женщина с болью в нижней части стопы. Однажды, стоя в очереди, она поняла, что в её жизни была ситуация, которую она «просто не могла больше выносить» [couldn't stand anymore].
Послесловие
Для меня представляет большой интерес то, как хорошие идеи раздуваются и превращаются в шарлатанство, а их авторы становятся «рок-звездами» и теряют критический подход к своей работе. В данном случае мы можем видеть, среди прочего, что новаторская мысль о роли разума в возникновении хронической не-ноцицептивной боли превращается в идеи «все в вашей голове» и «разум может творить чудеса», которые не просто неверны, но могут быть деструктивными для многих пациентов, о чём, в том числе, есть пара слов в интервью с Джолеттой Белтон. Одновременно с этим, нам не следует полностью списывать со счётов работу специалистов, которые в чём-либо заблуждаются, достойные идеи должны оцениваться по заслугам.
Лев Шестов в «Апофеозе беспочвенности» пишет: «Нужно, чтобы сомнение стало постоянной творческой силой, пропитало бы собой самое существо нашей жизни». В этом есть определённое смирение перед ограниченностью своего человеческого знания и готовность приступать к задаче с открытым «сознанием новичка»
На днях Георгий Попов опубликовал перевод замечательного текста Тодда Харгрува «Похожа ли двигательная терапия на ракетостроение?», в анонсе которого задаётся вопросом: ««Возможно ли человека свести к пусть даже сложному но алгоритму? Может ли быть так что один рецепт был бы удовлетворительно применим ко всем или обширному множеству? Можно ли успешный кейс одного человека применить к другому и получить тот же или подобный результат? Вопросы над которыми стоит подумать как практикам/терапевтам, так и ученикам/пациентам».
В соответствии с идеей, используемой системными теоретиками, есть проблемы сложные, а есть многосложные.
«Сложные системы обычно создаются на основе проекта, к ним относятся автомобили, компьютеры и здания. Многосложные системы не конструируются, а эволюционируют, к ним относятся живые существа, экологии и экономические системы.
Специалисты в области здравоохранения, в том числе те, кто работает с движением и болью, часто пытаются решать многосложные проблемы так, как будто они просто сложные. Это очень похоже на анекдот про пьяницу, который потерял ключи в темном переулке, но искал их под фонарным столбом, потому что там светло».
«Система — это совокупность частей, которые работают вместе для выполнения общей функции. И многосложные, и сложные системы имеют множество различных частей и составляющих, которые очень взаимосвязаны, так что поведение одной части будет влиять на остальные части и на систему в целом. Но есть и принципиальные различия. Одно из них заключается в том, что многосложная система не имеет средств центрального управления. Упорядоченное поведение системы «возникает» в результате взаимодействия всех ее составных частей».
«Большая часть того, что происходит в биологических системах, включая человеческое тело, является многосложным. ... Однако! То, что организм многосложен, не означает, что все проблемы, связанные с организмом, многосложны, или даже сложны. Например, перелом кости имеет простую причину и простое решение. Многие другие жалобы, стремительно возникающие в теле, могут быть связаны с простыми или просто сложными проблемами, такими как острые повреждения или даже травмы нагрузки. Но множество других проблем, с которыми имеют дело двигательные терапевты, являются многосложными.
Биомеханика многосложна. Двигательный контроль многосложен. И хроническая боль, безусловно, многосложна».
Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group, вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал Моше Фельденкрайз.
Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Познание укоренено не только в физическом теле, но и в окружающей среде, как внешней части когнитивной системы, поскольку «происходит под воздействием внешних раздражителей, вызывающих реакции, соответствующие задаче». Но даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в творческом процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery, разработанном, как и Explain Pain, Лоримером Моузли и Дэвидом Батлером.
В соответствии с современными представлениями нейронауки боль — это ВСЕГДА конструкт мозга. Боль — это не «входящая» информация от органов чувств, а «исходящая» от мозга, вне зависимости от наличия реальной физической травмы и опасности для организма. Боль, возникающая в результате перелома, и боль, которую Дж. Сарно и Г. Шубинер стали бы лечить как психосоматическую — это в любом случае конструкт, как и любое другое ощущение, которое мы можем переживать в результате процесса сенсорной интеграции: сборки и переработки ощущений от органов чувств и последующем связывании их между собой при участии воспоминаний, чтобы у нас появилось единое представление о происходящем внутри или снаружи. Таким образом, Дж. Сарно и Г. Шубинер в каком смысле правы: «всё дело в голове». Но «есть один нюанс»: решение о болевой реакции принимается в результате тщательной оценки не только психологических, но и биологических, и социальных (то есть, средовых) факторов. Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять. В настоящее время всё большее распространение получают идеи, касающиеся влияния воспаления на нейронные процессы, и если у вас есть хроническая боль, вам может быть полезно почитать о психонейроиммуноэндокринологии, например, в канале Дарьи Кутузовой. Среди этих факторов есть те, которые можно убрать достаточно просто, другие (как сопутствующие заболевания) могут потребовать лечения; мы не всегда можем в достаточной степени изменить не только среду, в которой обитаем, но и отношение к ней: это может потребовать длительной внутренней работы. Одним словом, в большинстве случаев нам не обойтись только изменением убеждений и внедрением новых ментальных установок, это лишь часть работы, хотя и крайне важная.
В биопсихосоциальном подходе нет места универсальным рецептам и простым ответам, наподобие тех, что дают Говард Шубинер и Джон Сарно. В своей оценке их работы я склонна согласиться с Полом Ингрэмом и Скоттом Александером (иначе бы я и не стала, очевидно, публиковать перевод), которые ясно, хотя и не без иронии, подсвечивают сильные и слабые стороны критикуемых методов, подкрепляя свой взгляд убедительными аргументами. Я считаю, что Сарно и Шубинер осветили очень важную часть проблемы хронической боли, но это лишь небольшая часть, и они не пошли дальше, а сфокусировались на своих первых открытиях и оставили стезю исследователя, творческий поиск которого питается сомнением, по меткому выражению Льва Шестова.
В свою очередь Алан Гордон, автор подхода Pain Reprocessing Therapy (терапия переработки боли), в своей работе, скорее, продолжает линию Джона Сарно и Говарда Шубинера, который, как я упоминала выше, входит в консультационный совет при клинике PRT. Однако, Алан Гордон более аккуратен в своих практических выводах и применяет терапию переработки боли только в случаях нейропластической (она же ноципластическая или психосоматическая) боли, для первого этапа оценки которой у нас есть «12 критериев нейропластической боли». Тем не менее, наличие детских травм входит в число критериев, располагаясь ближе к концу списка, и, конечно, когда этот пункт звучит на вебинарах, большинство участников (если не все) могут поставить галочку. Я допускаю, что несмотря на опровергающие этот тезис исследования, детские травмы могут в отдельных случаях косвенным образом влиять на предрасположенность к хронической боли, мешая формированию здорового биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт). Я испытала своего рода разочарование, когда в завершающем модуле прозвучала мысль о лечение теми же методами синдрома хронической усталости, депрессии и проблем с пищеварением, но в том, что касается лечения нейропластической боли, у нас есть, по крайней мере, качественное исследование, ссылка на которое содержится в статье Pain Reprocessing Therapy, и я надеюсь, что Алана не занесёт столь же далеко, как его предшественников. Кроме того, методы Шубинера и Гордона отличаются по своей сути: если Шубинер использует терапию детских травм, то в основе метода Гордона — работа с сознаванием и обучение нейробиологии боли, что мне лично намного симпатичнее.
Сомнение как главная творческая сила, на мой взгляд, была в центре работы Моше Фельденкрайза, и процесс его поиска, сомнений, ошибок и новых инсайтов подробно описан в чудесной книге «Случай Норы», которая является моим бессмертным вдохновением. Ему, как никому, удавалось удержать баланс между опорой на научные открытия того времени и доверием своей интуиции, трансформируя всю поступающую к нему информацию, как интеллектуальную, так и феноменальную, в котле практической работы с клиентом. Когда я думаю о поиске этого баланса, мне неизменно приходит на ум метафора реки, как сама по себе (свободный поток между прочных берегов, которые позволяют реке оставаться собой, а не разливаться, впитываясь в землю или принося разрушение в соответствии с выражением «терять берега»), так и в модели Дэниэла Сигела «Река интеграции».
Я процитирую отрывок про «Реку интеграции» из книги «Майндсайт: новая наука личной трансформации», переведённой и изданной в России издательством «МиФ».
«Система, стремящаяся к сложности, является наиболее стабильной и адаптивной...
... когда самоорганизующееся движение системы максимизирует ее сложность, она достигает состояния гармоничного потока, которому присущи одновременно гибкость, адаптивность, связность, энергичность и стабильность. Именно такое ощущение возникает, когда мы слушаем красивое и стройное хоровое пение.
Мне нравится представлять это в виде реки, центральное русло которой — постоянно меняющийся поток интеграции и гармонии, один берег — хаос, а другой — скованность.
Иногда мы приближаемся к берегу внутренней скованности, и нам кажется, что мы в безвыходном положении. А когда мы подплываем к берегу хаоса, то жизнь становится непредсказуемой и выходит из-под контроля. Но если у нас все хорошо и мы расслаблены, то мы движемся по интегрированному потоку гибкой системы, узнавая знакомые места, но не ощущая себя в ловушке. Мы живем на пороге неизвестности, и у нас хватает смелости, чтобы ее исследовать. Мы балансируем между скованностью и хаосом. Именно так выглядит гибкий, адаптивный, связный, энергичный и стабильный поток».
Не правда ли, Дэниэл Сигел описывает идеального помогающего практика, и Моше Фельденкрайз великолепный тому пример? Безусловно, именно к этому я хотела бы стремиться.
Почему же мы «теряем берега»? Моя основная гипотеза в том, что корни этого в желании обрести прочную опору в многосложном мире и найти «ключ от всех дверей» или, другими словами, создать объясняющую всё устойчивую модель. Этому способствуют базовая склонность мозга к экономии энергии для контроля биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт) и свойственное человеку магическое мышление. Проще говоря, быть в постоянном поиске крайне энергозатратно, работать по устойчивой модели или лечить всех одним лекарством намного проще. Во всяком случае, так кажется, на первый взгляд...
Эльза Гиндлер (учитель психофизической практики, одна из основоположниц соматического подхода) в статье «Гимнастика для человека» в великолепном переводе Георгия Попова пишет:
«При этом вы не устаете, а становитесь свежее благодаря этой работе [с дыханием].
И теперь мы перенесем это в жизнь: чем больше с нас спрос, тем свежее и эффективнее мы должны становиться.
В действительности, как мы и полагали, жизнь именно такова, и мы из раза в раз убеждаемся, что люди с наивысшей производительностью свежее, чем те, кто ничего не делает. И когда мы наблюдаем за успешными людьми, то часто видим, что они обладают удивительной лабильностью реагирования в постоянно чередующейся активности и пассивности. Они обладают лабильным, то есть функциональным дыханием. Достичь этого нелегко. В любом случае наши ученики то и дело с разочарованием констатируют, что достаточно подумать об одном единственном действии, как тут же чувствуют, как становятся жесткими, как мешают своей производительности. Это настолько привычно для нас, что трудно отказаться от этой нелепости».
О той же безусильности действия и естественной работе без усталости можно прочитать у мастеров дзенской практики и китайских оздоровительных методов. Выходит, что способность безусильно работать, становясь всё более свежими, а не уставшими — один из критериев профессионала высокого класса. Таким профессионалом, постигшим суть деятельного присутствия, был неутомимый до самой поздней старости Моше Фельденкрайз, которого, как и многих практиков психофизического подхода, глубоко коснулась работа Эльзы Гиндлер, невзначай развеивающая современные взгляды на «выгорание помогающих практиков».
Я и сама берегу себя от выгорания, стараясь удерживать баланс между работой и жизнью, но должны ли мы воспринимать это как принцип здорового подхода к себе или как признак несовершенства личной и профессиональной практики, временное ограничение, которое должно быть преодолено, но не количеством работы и отрицанием приходящей усталости, а качеством присутствия в работе и жизни?
Приходится удерживать во внимание и то, и другое: и свои текущие ограничения, требующие принятия и заботливого отношения, и теоретически возможное совершенствование с опорой на опыт предшественников. И это очень трудно. Также как трудно удерживать во внимании ограниченную и несовершенную (а по христианской версии грешную) природу своей личности, и совершенную, безграничную, сияющую природу своей возможной, но трудно достижимой сущности (чей источник определяется в зависимости от предпочитаемого мировоззрения), о которой мы знаем, опять же, в основном из опыта предшественников.
Я упоминаю о духовном аспекте жизни и влиянии мировоззрения на всю её полноту, потому что это влияет на наше мышление — критическое или магическое. Кроме того, многие ниточки современных соматических подходов ведут к Франсуа Дельсарту — вокальному педагогу и теоретику сценического искусства, о работе которого в википедии сказано следующее: «Учение, построенное на глубоком философском основании, с научной последовательностью, богатое неисчерпаемыми возможностями в смысле применимости в искусстве, определилось в третьем поколении, как система „эстетической гимнастики", с прибавлением „свободных танцев"». Он был глубоко верующим человеком, и вера пронизывала его практическое исследование. Размышляя об этом я пришла к мысли, что магическое противоположно религиозному мистическому мировоззрению, которое имеет дело с непознаваемой до конца тайной и предполагает смирение перед этой тайной в сочетании с устремлённостью к её максимально возможному для человека познанию. Мистическое мировоззрение подразумевает открытость в поиске и честность с самим собой, отсутствие опоры и то же сомнение в себе в качестве творческой силы.
И здесь я не могу не процитировать митрополита Каллиста, поскольку его слова снова напомнят нам о «реке интеграции»: «Всякое истинно православное богословие мистично: как мистицизм в отрыве от богословия становится субъективизмом и ересью, так и богословие в отрыве от мистицизма вырождается в сухую схоластику, «академичную» в дурном смысле слова». Не без труда, но и сам христианский мистицизм удерживается в «срединном пути», описывая мистический опыт как одновременно глубоко личный и растворяющий человеческое в сверхличном.
Магическое мышление иное.
«У примитивного человека имеется громадное доверие к могуществу его желаний. В сущности, всё, что он творит магическим путём, должно произойти только потому, что он этого хочет».
— З. Фрейд, «Тотем и табу»
Магическому мышлению свойственно искать универсальные рецепты в попытке справиться с многосложностью изменчивого мира, который мы не можем никак контролировать, и простраивать для этого между явлениями связи, ценность которых определяется в соответствии с «законом Софера». Пример грубого представления о связи между психическим и физическим демонстрирует цитата Шубинера: «Тот, у кого возникают трудности с глотанием, может так реагировать на жизненную ситуацию, которую ему «трудно проглотить». Травмоориентированная психотерапия, работающая с событиями детства, используется здесь как универсальный рецепт от любой боли, не очевидной с медицинской точки зрения.
Мы можем наблюдать в различных подходах к работе с человеком самые разные когнитивные искажения: иллюзия кластеризации (тенденция видеть паттерны там, где их на самом деле нет), ошибка выжившего (склонность недооценивать недоступные прямому наблюдению данные по группе невыздоровевших пациентов), обобщение частных случаев (безосновательный перенос характеристик частных пациентских случаев на обширные группы), иллюзия контроля (тенденция людей верить, что они могут влиять на результаты событий, на которые они на самом деле влиять не могут), предвзятость подтверждения (тенденция искать или интерпретировать информацию таким образом, чтобы подтвердить имевшиеся заранее концепции), селективное восприятие (принятие во внимание только тех фактов, которые согласуются с ожиданиями) и другие. Статьи Пола Ингрэма И Скотта Александера демонстрируют нам попытку вычислить в трудах известных специалистов когнитивные искажения и подсветить их, не отрицая действительно полезные идеи. А что тут ещё делать? Только искать, замечать и стараться отсекать.
Профессионализм в помогающих профессиях (от врача до психолога) подразумевает умение безусильно пребывать в тонусе внимательного поиска решения в широком многосложном поле, где нет универсальных рецептов и найдены ответы лишь на немногие вопросы (то есть, в реальности), опираясь как на актуальные научные знания, так и на свою интуицию, и не скатываясь ни в безграничный хаос, в котором нет общих принципов и правил, ни в жесткую, но на первый взгляд безопасную для специалиста и клиента структуру, в которой течение потока ограничено, а работа строится только по заранее определённому сценарию.
Я же пока, с нижней ступеньки возможного опыта и своего молодого возраста, просто стараюсь, как рекомендует Пол Ингрэм, «отбирать хорошее, отсеивая пустые обещания, преувеличения и грандиозность», и использовать, по завету Льва Шестова, сомнение как главную творческую силу, и не только сомнение в других, что демонстрируют переведённые статьи, но и сомнение в самой себе. Да здравствует «синдром самозванца»!
Лев Шестов в «Апофеозе беспочвенности» пишет: «Нужно, чтобы сомнение стало постоянной творческой силой, пропитало бы собой самое существо нашей жизни». В этом есть определённое смирение перед ограниченностью своего человеческого знания и готовность приступать к задаче с открытым «сознанием новичка»
На днях Георгий Попов опубликовал перевод замечательного текста Тодда Харгрува «Похожа ли двигательная терапия на ракетостроение?», в анонсе которого задаётся вопросом: ««Возможно ли человека свести к пусть даже сложному но алгоритму? Может ли быть так что один рецепт был бы удовлетворительно применим ко всем или обширному множеству? Можно ли успешный кейс одного человека применить к другому и получить тот же или подобный результат? Вопросы над которыми стоит подумать как практикам/терапевтам, так и ученикам/пациентам».
В соответствии с идеей, используемой системными теоретиками, есть проблемы сложные, а есть многосложные.
«Сложные системы обычно создаются на основе проекта, к ним относятся автомобили, компьютеры и здания. Многосложные системы не конструируются, а эволюционируют, к ним относятся живые существа, экологии и экономические системы.
Специалисты в области здравоохранения, в том числе те, кто работает с движением и болью, часто пытаются решать многосложные проблемы так, как будто они просто сложные. Это очень похоже на анекдот про пьяницу, который потерял ключи в темном переулке, но искал их под фонарным столбом, потому что там светло».
«Система — это совокупность частей, которые работают вместе для выполнения общей функции. И многосложные, и сложные системы имеют множество различных частей и составляющих, которые очень взаимосвязаны, так что поведение одной части будет влиять на остальные части и на систему в целом. Но есть и принципиальные различия. Одно из них заключается в том, что многосложная система не имеет средств центрального управления. Упорядоченное поведение системы «возникает» в результате взаимодействия всех ее составных частей».
«Большая часть того, что происходит в биологических системах, включая человеческое тело, является многосложным. ... Однако! То, что организм многосложен, не означает, что все проблемы, связанные с организмом, многосложны, или даже сложны. Например, перелом кости имеет простую причину и простое решение. Многие другие жалобы, стремительно возникающие в теле, могут быть связаны с простыми или просто сложными проблемами, такими как острые повреждения или даже травмы нагрузки. Но множество других проблем, с которыми имеют дело двигательные терапевты, являются многосложными.
Биомеханика многосложна. Двигательный контроль многосложен. И хроническая боль, безусловно, многосложна».
Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group, вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал Моше Фельденкрайз.
Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Познание укоренено не только в физическом теле, но и в окружающей среде, как внешней части когнитивной системы, поскольку «происходит под воздействием внешних раздражителей, вызывающих реакции, соответствующие задаче». Но даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в творческом процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery, разработанном, как и Explain Pain, Лоримером Моузли и Дэвидом Батлером.
В соответствии с современными представлениями нейронауки боль — это ВСЕГДА конструкт мозга. Боль — это не «входящая» информация от органов чувств, а «исходящая» от мозга, вне зависимости от наличия реальной физической травмы и опасности для организма. Боль, возникающая в результате перелома, и боль, которую Дж. Сарно и Г. Шубинер стали бы лечить как психосоматическую — это в любом случае конструкт, как и любое другое ощущение, которое мы можем переживать в результате процесса сенсорной интеграции: сборки и переработки ощущений от органов чувств и последующем связывании их между собой при участии воспоминаний, чтобы у нас появилось единое представление о происходящем внутри или снаружи. Таким образом, Дж. Сарно и Г. Шубинер в каком смысле правы: «всё дело в голове». Но «есть один нюанс»: решение о болевой реакции принимается в результате тщательной оценки не только психологических, но и биологических, и социальных (то есть, средовых) факторов. Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять. В настоящее время всё большее распространение получают идеи, касающиеся влияния воспаления на нейронные процессы, и если у вас есть хроническая боль, вам может быть полезно почитать о психонейроиммуноэндокринологии, например, в канале Дарьи Кутузовой. Среди этих факторов есть те, которые можно убрать достаточно просто, другие (как сопутствующие заболевания) могут потребовать лечения; мы не всегда можем в достаточной степени изменить не только среду, в которой обитаем, но и отношение к ней: это может потребовать длительной внутренней работы. Одним словом, в большинстве случаев нам не обойтись только изменением убеждений и внедрением новых ментальных установок, это лишь часть работы, хотя и крайне важная.
В биопсихосоциальном подходе нет места универсальным рецептам и простым ответам, наподобие тех, что дают Говард Шубинер и Джон Сарно. В своей оценке их работы я склонна согласиться с Полом Ингрэмом и Скоттом Александером (иначе бы я и не стала, очевидно, публиковать перевод), которые ясно, хотя и не без иронии, подсвечивают сильные и слабые стороны критикуемых методов, подкрепляя свой взгляд убедительными аргументами. Я считаю, что Сарно и Шубинер осветили очень важную часть проблемы хронической боли, но это лишь небольшая часть, и они не пошли дальше, а сфокусировались на своих первых открытиях и оставили стезю исследователя, творческий поиск которого питается сомнением, по меткому выражению Льва Шестова.
В свою очередь Алан Гордон, автор подхода Pain Reprocessing Therapy (терапия переработки боли), в своей работе, скорее, продолжает линию Джона Сарно и Говарда Шубинера, который, как я упоминала выше, входит в консультационный совет при клинике PRT. Однако, Алан Гордон более аккуратен в своих практических выводах и применяет терапию переработки боли только в случаях нейропластической (она же ноципластическая или психосоматическая) боли, для первого этапа оценки которой у нас есть «12 критериев нейропластической боли». Тем не менее, наличие детских травм входит в число критериев, располагаясь ближе к концу списка, и, конечно, когда этот пункт звучит на вебинарах, большинство участников (если не все) могут поставить галочку. Я допускаю, что несмотря на опровергающие этот тезис исследования, детские травмы могут в отдельных случаях косвенным образом влиять на предрасположенность к хронической боли, мешая формированию здорового биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт). Я испытала своего рода разочарование, когда в завершающем модуле прозвучала мысль о лечение теми же методами синдрома хронической усталости, депрессии и проблем с пищеварением, но в том, что касается лечения нейропластической боли, у нас есть, по крайней мере, качественное исследование, ссылка на которое содержится в статье Pain Reprocessing Therapy, и я надеюсь, что Алана не занесёт столь же далеко, как его предшественников. Кроме того, методы Шубинера и Гордона отличаются по своей сути: если Шубинер использует терапию детских травм, то в основе метода Гордона — работа с сознаванием и обучение нейробиологии боли, что мне лично намного симпатичнее.
Сомнение как главная творческая сила, на мой взгляд, была в центре работы Моше Фельденкрайза, и процесс его поиска, сомнений, ошибок и новых инсайтов подробно описан в чудесной книге «Случай Норы», которая является моим бессмертным вдохновением. Ему, как никому, удавалось удержать баланс между опорой на научные открытия того времени и доверием своей интуиции, трансформируя всю поступающую к нему информацию, как интеллектуальную, так и феноменальную, в котле практической работы с клиентом. Когда я думаю о поиске этого баланса, мне неизменно приходит на ум метафора реки, как сама по себе (свободный поток между прочных берегов, которые позволяют реке оставаться собой, а не разливаться, впитываясь в землю или принося разрушение в соответствии с выражением «терять берега»), так и в модели Дэниэла Сигела «Река интеграции».
Я процитирую отрывок про «Реку интеграции» из книги «Майндсайт: новая наука личной трансформации», переведённой и изданной в России издательством «МиФ».
«Система, стремящаяся к сложности, является наиболее стабильной и адаптивной...
... когда самоорганизующееся движение системы максимизирует ее сложность, она достигает состояния гармоничного потока, которому присущи одновременно гибкость, адаптивность, связность, энергичность и стабильность. Именно такое ощущение возникает, когда мы слушаем красивое и стройное хоровое пение.
Мне нравится представлять это в виде реки, центральное русло которой — постоянно меняющийся поток интеграции и гармонии, один берег — хаос, а другой — скованность.
Иногда мы приближаемся к берегу внутренней скованности, и нам кажется, что мы в безвыходном положении. А когда мы подплываем к берегу хаоса, то жизнь становится непредсказуемой и выходит из-под контроля. Но если у нас все хорошо и мы расслаблены, то мы движемся по интегрированному потоку гибкой системы, узнавая знакомые места, но не ощущая себя в ловушке. Мы живем на пороге неизвестности, и у нас хватает смелости, чтобы ее исследовать. Мы балансируем между скованностью и хаосом. Именно так выглядит гибкий, адаптивный, связный, энергичный и стабильный поток».
Не правда ли, Дэниэл Сигел описывает идеального помогающего практика, и Моше Фельденкрайз великолепный тому пример? Безусловно, именно к этому я хотела бы стремиться.
Почему же мы «теряем берега»? Моя основная гипотеза в том, что корни этого в желании обрести прочную опору в многосложном мире и найти «ключ от всех дверей» или, другими словами, создать объясняющую всё устойчивую модель. Этому способствуют базовая склонность мозга к экономии энергии для контроля биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт) и свойственное человеку магическое мышление. Проще говоря, быть в постоянном поиске крайне энергозатратно, работать по устойчивой модели или лечить всех одним лекарством намного проще. Во всяком случае, так кажется, на первый взгляд...
Эльза Гиндлер (учитель психофизической практики, одна из основоположниц соматического подхода) в статье «Гимнастика для человека» в великолепном переводе Георгия Попова пишет:
«При этом вы не устаете, а становитесь свежее благодаря этой работе [с дыханием].
И теперь мы перенесем это в жизнь: чем больше с нас спрос, тем свежее и эффективнее мы должны становиться.
В действительности, как мы и полагали, жизнь именно такова, и мы из раза в раз убеждаемся, что люди с наивысшей производительностью свежее, чем те, кто ничего не делает. И когда мы наблюдаем за успешными людьми, то часто видим, что они обладают удивительной лабильностью реагирования в постоянно чередующейся активности и пассивности. Они обладают лабильным, то есть функциональным дыханием. Достичь этого нелегко. В любом случае наши ученики то и дело с разочарованием констатируют, что достаточно подумать об одном единственном действии, как тут же чувствуют, как становятся жесткими, как мешают своей производительности. Это настолько привычно для нас, что трудно отказаться от этой нелепости».
О той же безусильности действия и естественной работе без усталости можно прочитать у мастеров дзенской практики и китайских оздоровительных методов. Выходит, что способность безусильно работать, становясь всё более свежими, а не уставшими — один из критериев профессионала высокого класса. Таким профессионалом, постигшим суть деятельного присутствия, был неутомимый до самой поздней старости Моше Фельденкрайз, которого, как и многих практиков психофизического подхода, глубоко коснулась работа Эльзы Гиндлер, невзначай развеивающая современные взгляды на «выгорание помогающих практиков».
Я и сама берегу себя от выгорания, стараясь удерживать баланс между работой и жизнью, но должны ли мы воспринимать это как принцип здорового подхода к себе или как признак несовершенства личной и профессиональной практики, временное ограничение, которое должно быть преодолено, но не количеством работы и отрицанием приходящей усталости, а качеством присутствия в работе и жизни?
Приходится удерживать во внимание и то, и другое: и свои текущие ограничения, требующие принятия и заботливого отношения, и теоретически возможное совершенствование с опорой на опыт предшественников. И это очень трудно. Также как трудно удерживать во внимании ограниченную и несовершенную (а по христианской версии грешную) природу своей личности, и совершенную, безграничную, сияющую природу своей возможной, но трудно достижимой сущности (чей источник определяется в зависимости от предпочитаемого мировоззрения), о которой мы знаем, опять же, в основном из опыта предшественников.
Я упоминаю о духовном аспекте жизни и влиянии мировоззрения на всю её полноту, потому что это влияет на наше мышление — критическое или магическое. Кроме того, многие ниточки современных соматических подходов ведут к Франсуа Дельсарту — вокальному педагогу и теоретику сценического искусства, о работе которого в википедии сказано следующее: «Учение, построенное на глубоком философском основании, с научной последовательностью, богатое неисчерпаемыми возможностями в смысле применимости в искусстве, определилось в третьем поколении, как система „эстетической гимнастики", с прибавлением „свободных танцев"». Он был глубоко верующим человеком, и вера пронизывала его практическое исследование. Размышляя об этом я пришла к мысли, что магическое противоположно религиозному мистическому мировоззрению, которое имеет дело с непознаваемой до конца тайной и предполагает смирение перед этой тайной в сочетании с устремлённостью к её максимально возможному для человека познанию. Мистическое мировоззрение подразумевает открытость в поиске и честность с самим собой, отсутствие опоры и то же сомнение в себе в качестве творческой силы.
И здесь я не могу не процитировать митрополита Каллиста, поскольку его слова снова напомнят нам о «реке интеграции»: «Всякое истинно православное богословие мистично: как мистицизм в отрыве от богословия становится субъективизмом и ересью, так и богословие в отрыве от мистицизма вырождается в сухую схоластику, «академичную» в дурном смысле слова». Не без труда, но и сам христианский мистицизм удерживается в «срединном пути», описывая мистический опыт как одновременно глубоко личный и растворяющий человеческое в сверхличном.
Магическое мышление иное.
«У примитивного человека имеется громадное доверие к могуществу его желаний. В сущности, всё, что он творит магическим путём, должно произойти только потому, что он этого хочет».
— З. Фрейд, «Тотем и табу»
Магическому мышлению свойственно искать универсальные рецепты в попытке справиться с многосложностью изменчивого мира, который мы не можем никак контролировать, и простраивать для этого между явлениями связи, ценность которых определяется в соответствии с «законом Софера». Пример грубого представления о связи между психическим и физическим демонстрирует цитата Шубинера: «Тот, у кого возникают трудности с глотанием, может так реагировать на жизненную ситуацию, которую ему «трудно проглотить». Травмоориентированная психотерапия, работающая с событиями детства, используется здесь как универсальный рецепт от любой боли, не очевидной с медицинской точки зрения.
Мы можем наблюдать в различных подходах к работе с человеком самые разные когнитивные искажения: иллюзия кластеризации (тенденция видеть паттерны там, где их на самом деле нет), ошибка выжившего (склонность недооценивать недоступные прямому наблюдению данные по группе невыздоровевших пациентов), обобщение частных случаев (безосновательный перенос характеристик частных пациентских случаев на обширные группы), иллюзия контроля (тенденция людей верить, что они могут влиять на результаты событий, на которые они на самом деле влиять не могут), предвзятость подтверждения (тенденция искать или интерпретировать информацию таким образом, чтобы подтвердить имевшиеся заранее концепции), селективное восприятие (принятие во внимание только тех фактов, которые согласуются с ожиданиями) и другие. Статьи Пола Ингрэма И Скотта Александера демонстрируют нам попытку вычислить в трудах известных специалистов когнитивные искажения и подсветить их, не отрицая действительно полезные идеи. А что тут ещё делать? Только искать, замечать и стараться отсекать.
Профессионализм в помогающих профессиях (от врача до психолога) подразумевает умение безусильно пребывать в тонусе внимательного поиска решения в широком многосложном поле, где нет универсальных рецептов и найдены ответы лишь на немногие вопросы (то есть, в реальности), опираясь как на актуальные научные знания, так и на свою интуицию, и не скатываясь ни в безграничный хаос, в котором нет общих принципов и правил, ни в жесткую, но на первый взгляд безопасную для специалиста и клиента структуру, в которой течение потока ограничено, а работа строится только по заранее определённому сценарию.
Я же пока, с нижней ступеньки возможного опыта и своего молодого возраста, просто стараюсь, как рекомендует Пол Ингрэм, «отбирать хорошее, отсеивая пустые обещания, преувеличения и грандиозность», и использовать, по завету Льва Шестова, сомнение как главную творческую силу, и не только сомнение в других, что демонстрируют переведённые статьи, но и сомнение в самой себе. Да здравствует «синдром самозванца»!