По выражению Лизы Фельдман Барретт, мы это «мозги в теле» (brains in bodies), но наши тела это всегда «тела в разуме» (body in mind или body in brain), то есть мы их воспринимаем через фильтры. Одновременно с этим тело и разум являют собой функциональное единство, и мы используем понятие mindbody.

Body-in-mind иначе называется образом тела или репрезентацией тела, также можно встретить понятие «карта тела». У страдающих хронической болью карта с территорией часто не совпадает. Возникает «смазывание» или «размывание» карты в коре головного мозга, эта зона становится неясной. Туда, где больно, лезть не хочется, исследовать это неприятно, поэтому с годами эта часть «карты» совпадает с территорией всё меньше и меньше.

Graded Motor Imagery (GMI) работает с образом тела, который неизбежно искажается у людей с хроническими болезнями, через терапевтический процесс, в котором есть три этапа: различение левой/правой стороны, воображаемые движения и зеркальная терапия.

Опираясь на биопластичность (способность всего живого организма адаптироваться и меняться на протяжение жизни) и нейропластичность (способность мозга адаптироваться и изменяться на протяжении жизни), GMI помогает лечить многие сложные и хронические проблемы. Важно, что GMI не применяется в отрыве от Explain Pain, и владение сутью «терапевтического обучения нейробиологии боли» является условием участия в профессиональном тренинге.

Graded — ключевое определение всех процессов в GMI. В процессе тренировки мозга мы продвигаемся постепенными и контролируемыми шагами, которые могут увеличиваться и ускоряться по мере достижения прогресса. Постепенность, последовательность и калибровка на каждом шаге — основа подхода GMI, который, как и Explain Pain, существует на стыке лечения и научения. Мне хочется добавить ещё слово «сознавание», которое хотя не используется явно, но присутствует косвенно во всех процессах.

Научение, движение, сознавание — всё это роднит GMI с соматической практикой, но есть значительные отличия. Во-первых, в GMI фокус на избавлении от боли и болезни: это терапевтическая практика, в то время как суть соматического подхода — в развитии сознавания, а терапевтические эффекты являются побочными, не всегда могут быть повторены от случая к случаю и не доказаны клинически. Во-вторых, GMI — проверенная научно методика, разработанная признанными учёными с мировыми именами и имеющая большую доказательную базу (см. конец статьи). Тем не менее, возможности для развития сознавания, корректировки образа тела и совершенствования способностей я, как соматический педагог, вижу и здесь.

В основе любой деятельности лежит существующие внутри нас представления о себе, в т.ч., о теле (образ или карта). Деятельность может как подтверждать эту карту, так и опровергать. Можете ли вы вспомнить, когда последний раз то, что у вас получалось, или что происходило, подтверждало или опровергало ваши представления о себе, и как от этого менялись ваши стратегии поведения?

Наши представления влияют на функциональные возможности. Сознательная деятельность, организованная определённым образом, может прояснять образ тела, меняя существующие паттерны, улучшая самоорганизацию, что, в свою очередь, влияет на последующую деятельность, которая идёт более легко и эффективно уже сама по себе. Это касается не только реабилитации, но научения вообще чему угодно.

Работа с картой/образом тела имеет центральное место в работе с хронической болью в процессе движения (больно наклониться, поднять руку, ходить). Что помогает менять образ тела? Отвечая на этот вопрос из зрительного зала, Лоример Моузли предлагает метод Фельденкрайза. Честно говоря, полный вопрос звучал как «помогает ли bodyscan в mindfulness изменить карту тела», но тут Моузли сказал что-то вроде «вероятно, но мы должны проверить это научными экспериментами».

Честно говоря, я считаю, что ответ на этот вопрос «нет». Метод Фельденкрайза действительно приближает карту тела к реальной территории, собственно, работа с образом тела и приближение его к реальности — одна из основных целей метода, а вовсе не терапия. Метод Фельденкрайза может иметь терапевтические эффекты, но совершенно необязан.

GMI предлагает нам не только техники различения лево-право, воображение движения и зеркальную терапию: в основе профессиональная персональная работа с конкретными движениями в конкретных частях тела, и после стадии воображения следует стадия движения, затем зеркальная терапия и снова тестирование движения в болезненном месте.

Важно, что у людей с хронической болью даже преставление ощущения может вызывать болезненные или просто неприятные ощущения, что подтверждает и мой профессиональный опыт, и такая практика может привести не к улучшению, а к ухудшению состояния. Поэтому, в соответствии с идеей постепенности, мы начинаем именно с различения лево-право, используя ряд методов, и только после этого постепенно переходим к воображению. Метод Фельденкрайза не использует такие методы и не фокусируется на терапевтическом аспекте работы с болью.

Почему «бодискан» не уточняет образ тела? Только «чувствовать» и представлять недостаточно. Допустим, человек имеет представление, что у него ограничены возможности движения из-за каких-то застарелых травм, хронических болячек, он боится делать какие-то движения, не может наклониться нормально, как будто крестец не двигается относительно поясницы, или что-нибудь ещё. Он лежит на коврике и мысленно проходит вниманием по телу, чувствуя каждую часть в отдельности. Почему его образ тела должен уточниться в необходимой области? Он может стать менее размытым. Сделаю здесь ремарку, что если мы проходим вниманием болезненную область тела, мы можем почувствовать боль, и как с ней обходиться тогда — вопрос к инструктору. Важно, чтобы не было ухудшения.

Однако, вспомним, что у страдающих хронической болью карта с территорией часто не совпадает, возникает «смазывание» или «размывание» карты в коре головного мозга, эта зона становится неясной. Прибегая к художественной метафоре, допустим, что на месте размытого пятна в результате практики mindfulness появится карандашный набросок, а потом и детальное изображение. Но что там будет нарисовано, будет ли это приближено к реальности? Возьмём иные способы медитации и предложим вообразить и «почувствовать» определённую картину, которая, на наш взгляд, будет более адекватна. Изменит ли это что-то, если человек уверен в своих ограничениях? Поможет ли это снять ограничение в движении? Научных данных на этот счёт нет.

Я хочу дополнить теоретическую информацию небольшим практическим заданием.

Посмотрите на картинки, которые предлагаются для оценки уровня искажения образа своего тела у людей с хронической болью (в данном случае речь о руке) через тестирование способности определять «лево» и «право» в ситуациях с разным контекстом.

Посмотрите их все внимательно сначала. Кликайте на картинку, чтобы переключить, их всего 5.

Какие чувства, какие ощущения, мысли они вызывают, какое настроение? Определяете ли вы сразу «лево» и «право»? Различается ли время, которое вам на это нужно? Зависит ли это от контекста фото и ваших чувств? Где труднее, где легче? Проверьте себя, а потом читайте дальше.

Я хочу поделиться с вами, для примера, своими чувствами.

Я смотрю фото, и некоторые вызывают память о конкретных ситуациях и ощущениях. Руки — очень чувствительная часть тела, очень близкая ко мне. Я листаю их до фото с травмированной, окровавленной, забинтованной рукой. И… Мне становится плохо, голова мутная, и мне трудно определить, это левая рука или правая. Я пытаюсь соотнести её со своей: где у меня большой палец, где остальные — и от этого только хуже, я не могу эту окровавленную конечность соотнести со своей.

Как вы думаете, человеку с травмой (старой или новой) и хронической болью в конечности будет легко или трудно определить, левая или правая соответствующая конечность? Будет ли у него искажён образ тела в этом месте? Будет ли ему легко работать с болью в этом месте?

Воображение движения может быть тяжёлой работой при болевом синдроме. Скорее всего, это связано с тем, что 25 % нейронов в мозгу являются «зеркальными нейронами» и начинают активироваться, когда вы думаете о движении или даже наблюдаете, как кто-то движется (вот почему вы можете чувствовать себя истощенным после просмотра боевика).

Воображая движения, вы задействуете те же области мозга, что и при реальном движении. Вот почему люди, занимающиеся спортом, представляют себе действие, прежде чем приступить к нему. [Это называется идеомоторная тренировка]

Есть много способов пройти через этот процесс, но наиболее распространенный способ, используемый в GMI, состоит в том, чтобы представить, что вы двигаетесь, а не наблюдаете или представляете, как движутся другие люди.

Сначала нам нужно разделить понятия идеомоторного эффекта и идеомоторной тренировки.

Идеомоторный акт (эффект Карпентера) — это появление нервных импульсов, обеспечивающих мышечное движение, как только возникает представление о нём: я представляю что-то, появляются нервные импульсы, адресованные конкретным мышцам, эти мышцы напрягаются, возникает движение.

Идеомоторное движение является непроизвольными и может быть обусловлено мыслями, которые человек в этот момент не сознает.

Принцип идеомоторных актов был предложен английским психологом У. Карпентером для объяснения различных шарлатанских практик, таких, как колебания маятника или вращения стола медиумами. Он полагал, что внушение со стороны других людей или окружающие обстоятельства могут незаметно для нас инициировать небольшие мышечные движения помимо нашей воли.

Идеомоторный эффект может лежать в основе несознаваемых нами паттернов движения, в том числе, вызывающих боль: то, что мы думаем и делаем всеми собой, влияет как на образ тела, так и на движение.

Идеомоторная тренировка — это сознательное активное представления движение, которое используется в реабилитации и подготовке спортсменов.

Воображение движения подразумевает сознательное воспроизведение каждого его маленького двигательного компонента и формирование на этой основе цельного образа движения, что влияет на последующее сознательное физическое движение и на общее представление о теле и его функциональных способностях. Но для этого нам необходим минимальный реальный двигательный опыт, поэтому мы не можем использовать эти научные данные для объяснения медитативных практик.

В зеркальной терапии используется специально разработанное зеркало, с помощью которого можно видеть изображение более сильной части тела, чтобы «обмануть мозг», заставив думать, что движется более слабая часть. Запутались? Объясняю.

Например, если вы поместите левую руку за зеркало, а правую перед собой, вы можете обмануть свой мозг, заставив его поверить, что отражение вашей правой руки в зеркале — это ваша левая. Теперь вы тренируете левую руку в мозгу, особенно если начинаете двигать правой рукой. Зеркала иногда можно использовать сами по себе, но часто это лучше делать, когда у вас есть хорошая способность отличать левые и правые части тела и представлять движения, то есть первые две стадии GMI.

Graded Motor Imagery — это последовательность практик, включающая восстановление латеральности (способность идентифицировать левую и правую конечности), воображение движений и использование зеркальной терапии. Каждая из этих стратегий были исследованы, а также была проверена последовательность их применения в работе с пациентом.

В различных РКИ методика GMI продемонстрировала положительные результаты: уменьшение боли, увеличение трудоспособности и улучшение двигательных функций, в том числе, при артрите, комплексном региональном болевом синдроме, растяжениях, фантомных болях в конечностях, послеоперационных болях, кумулятивном травматическом расстройстве и др. Результаты включают в себя такие изменения, как корковая реорганизация, когда части мозга, предназначенные для осуществления определённых функций, анатомически изменяются.

В основе GMI лежат исследования о связи движения и воспаления, а также воспаления и боли, и этому посвящен весь первый день тренинга и значительная часть обучающего воркбука. Если сказать очень коротко, то GMI (среди прочего) помогает снизить уровень воспаления и за счёт этого снизить уровень боли.

Но это большая отдельная тема, и об этом я напишу в следующий раз. Также я коснусь этого на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков».

На связи!