Эффект терапии переработки боли для пациентов с хронической болью
«Может ли психотерапевтическое лечение, основанное на переоценке первичной хронической боли в спине как вызванной неопасными процессами в центральной нервной системе, обеспечить существенное и длительное облегчение боли?» Перевод исследования, опубликованного в 2021 году во влиятельном журнале JAMA Psychiatry выполнен Екатериной Гердзюшевой при поддержке Deepl.
Предисловие переводчика
Терапия переработки боли (PRT, eng) — один из основных методов, которые я использую в своей работе с клиентами и на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков». Обучение я прошла в 2021 году вскоре после того, как были опубликованы результаты этого исследования, и на своём профессиональном опыте убедилась в эффективности этого подхода. «Вся суть в деталях» — так я могу указать на отличия этого метода от других. Важно, что, в зависимости от случая, я комбинирую его с методами австралийского проекта NOI Group, которые сфокусированы на образовательных и физиотерапевтических методиках.

Центральное место в работе Алана Гордона, автора PRT, занимает хроническая боль в спине, но также PRT успешно применяется при всех других видах дисфункциональной боли (например, мигрени и головные боли напряжения), а также может быть применена в работе с хронической усталостью. В книге «Way Out» и в персональном подкасте Алан Гордон рассказывает, что его собственная боль в спине была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».

Терапия переработки боли показала высочайшую эффективность: 99% участников исследования пришли к значительному уменьшению боли, и 66% к полному её исчезновению. В исследовании приняли участие 151 человек. «Что за фокусы?» — таким вопросом задаются многие. Но фокусов нет, причина эффективности очень проста: очень точный отбор участников исследования. Такую высокую эффективность метод показывает в работе с нейропластической болью, которую также называют ноципластической или дисфункциональной (мигрень, фибромиалгия, боль в спине, головные боли напряжения и многие другие). О ней я расскажу в отдельной статье, а подробно я рассказываю об этом на курсе «Болевая грамотность для помогающих практиков». Если вам кажется, что ваша боль психосоматическая, если боль возникает как реакция на стресс, а врачи не могут найти средства лечения, вероятно, это ваш случай. Подробнее можно узнать на личных консультациях. Также рекомендую заглянуть в статью «12 критериев нейропластической боли».

При переводе исследования я опустила все разделы, содержащие методы статистического анализа и связанные с ними формулы, поскольку этот сайт предназначется в первую очередь для клиентов, а не специалистов. Вы можете их увидеть на английском языке в журнале журнале JAMA Psychiatry, там же можно ознакомиться с приложениями и дополнительными материалами.
Ключевые моменты.

Вопрос. Может ли психологическое лечение, основанное на переоценке первичной хронической боли в спине как вызванной неопасными процессами в центральной нервной системе, обеспечить существенное и длительное облегчение боли?

Результаты. В этом рандомизированном клиническом исследовании 33 из 50 участников (66%), рандомизированных на 4-недельную терапию по переработке боли, избавились или почти избавились от боли после лечения, по сравнению с 10 из 51 участников (20%), рандомизированных на плацебо, и 5 из 50 участников (10%), рандомизированных на обычный уход, причем достигнутые результаты в основном сохранились в течение 1 года наблюдения. Эффект лечения боли был опосредован снижением убежденности в том, что боль указывает на повреждение тканей, а функциональная магнитно-резонансная томография показала снижение префронтальных ответов на вызванную боль в спине и увеличение префронтально-соматосенсорной связи в состоянии покоя у пациентов, рандомизированных на лечение, по сравнению с пациентами, рандомизированными на плацебо или обычный уход.

Значение. Психологическое лечение, направленное на изменение убеждений о причинах и угрожающем значении первичной хронической боли в спине, может обеспечить существенное и длительное облегчение боли.

Аннотация
Значение исследования. Хроническая боль в спине (ХБС) является одной из ведущих причин инвалидности, а лечение зачастую неэффективно. Примерно в 85% случаев это первичная ХБС, для которой невозможно определить периферическую этиологию, а факторы поддержания боли включают страх, избегание и убеждение, что боль указывает на травму.

Цель исследования. Проверить, обеспечивает ли психологическое лечение (терапия переработки боли [PRT]), направленное на изменение убеждений пациентов о причинах и угрожающем значении боли, существенное и длительное облегчение боли при первичной ХБС, и изучить механизмы лечения.

Дизайн, обстановка и участники исследования. Данное рандомизированное клиническое исследование с лонгитюдной функциональной магнитно-резонансной томографией (фМРТ) и 1-летней последующей оценкой проводилось в университетском исследовательском центре с ноября 2017 года по август 2018 года, а 1-летнее наблюдение было завершено к ноябрю 2019 года. Клинические и фМРТ-данные анализировались с января 2019 года по август 2020 года. В исследовании проводилось сравнение PRT с плацебо и обычным лечением в общественной выборке.

Терапевтические вмешательства. Участники, рандомизированные на PRT, участвовали в 1 онлайн сеансе с врачом и 8 сеансах психологической терапии в течение 4 недель. Лечение было направлено на то, чтобы помочь пациентам переосмыслить свою боль как вызванную неопасной деятельностью мозга, а не повреждением периферических тканей, используя сочетание когнитивных, соматических и основанных на воздействии методов. Участники, рандомизированные на плацебо, получали подкожную инъекцию физраствора в спину; участники, рандомизированные на обычное лечение, продолжали получать обычную текущую помощь.

Основные показатели. Средний балл интенсивности боли в спине за одну неделю (от 0 до 10) после лечения, убеждения, связанные с болью, и показатели фМРТ вызванной боли и связи в состоянии покоя.

Введение
Хроническая боль затрагивает 20% людей в США, а ежегодные затраты на нее оцениваются более чем в 600 миллиардов долларов (1, 2). Наиболее распространенным типом является хроническая боль в спине (ХБС). Примерно в 85% случаев не удается установить окончательные периферические причины ХБС, и считается, что процессы в центральной нервной системе поддерживают боль. (3, 4, 5, 6, 7) Людям с этим типом ХБС — часто называемым первичной, неспецифической, ноципластической или централизованной болью — рекомендуется психологическое и поведенческое лечение (8, 9, 10). Хотя эти методы лечения могут улучшить функционирование, снижение интенсивности боли ограничено (11, 12), поэтому необходимы более эффективные методы лечения.

Достижения в области нейронауки боли (13, 14, 15, 16, 17) и интероцепции (18, 19, 20, 21) предлагают новые направления для развития лечения. В конструктивистских моделях и моделях активного вывода боль является предсказанием телесного вреда, сформированным сенсорным входом и контекстными предсказаниями (18, 19, 22, 23, 24, 25, 26). Опасения, связанные с оценкой повреждения тканей, могут привести к тому, что безобидный соматосенсорный вход будет интерпретироваться и переживаться как боль (22, 24, 27, 28). Такое конструированное восприятие может стать самоподкрепляющимся: оценка угрозы усиливает боль, которая, в свою очередь, вызывает угрозу, создавая петли положительной обратной связи, которые поддерживают боль после заживления первоначальных повреждений (27, 29, 30, 31).

Когда боль становится хронической, она все больше ассоциируется с активностью в аффективных и мотивационных системах, связанных с избеганием, и менее тесно связана с системами, кодирующими ноцицептивный вход (14, 32, 33, 34). Соответственно, области мозга, обеспечивающие аллостаз [бюджетирование организма] и прогностический контроль (18, 23) — включая сеть режима по умолчанию, соматосенсорную и островковую кору, миндалину и прилежащее ядро — были задействованы в животных моделях (13, 14, 15, 16, 17) и человеческих исследованиях хронической боли (22, 25, 32, 33, 35, 36) и модуляции боли (24, 25, 28, 37, 38, 39).

Мы разработали терапию переработки боли (PRT) на основе этого понимания первичной хронической боли. Основные психологические методики обычно представляют причины боли как многогранные и нацелены в первую очередь на улучшение функционирования, а во вторую — на уменьшение боли. PRT подчеркивает, что мозг активно конструирует первичную хроническую боль в отсутствие повреждения тканей, и что переоценка причин и угрозы боли может уменьшить или устранить ее.

В данном исследовании мы провели первое испытание PRT. В рандомизированном клиническом исследовании с последующим наблюдением в течение 1 года мы сравнили PRT с плацебо и обычным лечением. Мы проверили предполагаемые механизмы PRT с помощью анализа медиации и лонгитюдной функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) во время спонтанно возникающей и специально вызванной боли в спине. фМРТ обеспечила объективные корреляты эффекта лечения и выявила потенциальные нейробиологические механизмы лечения.
Методы
Участники и дизайн испытания.

Исследование было предварительно зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov и проводилось с августа 2017 года по ноябрь 2018 года, а 1-летнее наблюдение было завершено к ноябрю 2019 года. Анализ клинических и фМРТ-данных проводился с января 2019 года по август 2020 года, после завершения сбора данных в каждой временной точке наблюдения. Участники в возрасте от 21 года до 70 лет испытывали боль в спине в течение как минимум половины дней за последние 6 месяцев. Средний балл интенсивности их боли составлял 4 из 10 или выше. Участники были набраны из местных жителей в Боулдере, штат Колорадо. Мы нацеливались на первичный ХБС, исключая пациентов с болью в ногах сильнее, чем боль в спине.

<...> Участники прошли процедуру отбора и получения согласия, после чего была проведена оценка исходного уровня боли с помощью фМРТ. Впоследствии участники были рандомизированы на PRT, плацебо или обычный уход с равной вероятностью по возрасту, полу, исходному уровню боли и использованию опиоидов. <...> Первичная конечная точка (сеанс фМРТ после лечения) наступала через 1 месяц после базовой фМРТ. Участники прошли онлайн-оценку последующих действий через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после первичной конечной точки.
Методы
PRT.

PRT стремится способствовать переосмыслению пациентами первичной (ноципластической) хронической боли как ложной тревоги, генерируемой мозгом. PRT разделяет некоторые концепции и методы с существующими методами лечения боли (41, 43, 44, 45, 46, 47, 48) и с когнитивно-поведенческим лечением панического расстройства (66).

Участники прошли одну часовую онлайн-консультацию для оценки состояния и обучающую сессию с врачом (Говард Шубинер), оценивая вероятный централизованный и периферический вклад в боль, включая обзор имеющейся до этого спинальной визуализации. Результаты оценки и информация о централизованной боли были доведены до сведения пациента.

Затем участники прошли 8 индивидуальных часовых сеансов терапии с терапевтом с большим опытом PRT (Алан Гордон или Кристи Юипи) дважды в неделю в течение 4 недель. Методики включали (1) предоставление персонализированных доказательств централизованной нейропластической боли; (2) направленную переоценку болевых ощущений в положении сидя и при принятии опасных поз или движений; (3) техники, направленные на психосоциальные угрозы (например, сложные эмоции), потенциально усиливающие боль; и (4) техники для усиления положительных эмоций и самосострадания.

Верность лечения оценивалась независимыми экспертами, кодировавшими аудиозаписи сеансов PRT. В среднем 4,93 (0,87) из 6 элементов PRT присутствовали в каждой сессии, и все сессии включали не менее 3 элементов, что указывает на высокую точность лечения.

Открытое плацебо и обычный уход.

Участники просмотрели 2 видеоролика с описанием того, как плацебо может сильно облегчить боль, даже если известно, что оно инертно (например, оно может автоматически вызывать естественную лечебную реакцию организма, 49). Врач сделал подкожную инъекцию, описанную как физраствор, в место наибольшей боли в спине во время эмпатичной, валидизирующей [состояние] клинической встречи в ортопедическом медицинском центре. Лечение плацебо в открытой форме при таком способе введения столь же эффективно или почти столь же эффективно, как традиционные (обманные) плацебо при ХБС и других хронических симптомах (50, 51, 52) Участников этой группы также попросили продолжать обычное лечение и не начинать другие новые виды лечения до окончания периода исследования.

Обычный уход.

Участники этой группы не получали никакого дополнительного лечения. Они согласились продолжать свой обычный уход и не начинать нового лечения до оценки после лечения. После оценки [боли] после лечения они получили рабочую тетрадь по хронической боли и доступ к сайту http://www.unlearnyourpain.com.

Клинические показатели.

Первичным результатом была средняя боль за последнюю неделю по числовой шкале от 0 до 10 из краткой формы Краткого опросника боли (Brief Pain Inventory Short Form), оцененная через 1 месяц после базовой сессии. Мы также подсчитали долю участников, сообщивших об уменьшении боли на 30% и более, уменьшении боли на 50% и более, а также об оценке боли в 0 или 1 балл, что свидетельствует о безболезненном или почти безболезненном состоянии. Вторичные результаты включали в себя болевую интерференцию (индекс инвалидности Освестри); краткие формы оценки депрессии, тревоги, гнева и качества сна по данным информационной системы измерения результатов пациентами (PROMIS); а также шкалу позитивного и негативного аффекта.

В качестве потенциальных медиаторов мы рассматривали 3 показателя убежденности в боли: (1) Тампанская шкала кинезиофобии (TSK-11), оценивающая убеждение, что боль указывает на травму и страх движения; (2) Шкала катастрофизации боли (PCS); и (3) субшкала "Эмоции" опроса отношения к боли (SOPA-Emotion), оценивающая убеждение, что стресс и негативные эмоции усиливают боль. Неблагоприятные события регистрировались, когда участники спонтанно сообщали о них персоналу исследования. Исходный уровень боли рассчитывался как средний балл по результатам двух дорандомизационных оценок (сеанс допуска и сеанс предварительной фМРТ).
Результаты
Пациенты, рандомизированные на PRT, сообщили о значительном снижении интенсивности боли после лечения по сравнению с обеими контрольными группами: средний балл боли составил 1,18 в группе PRT, 2,84 в группе плацебо и 3,13 в группе обычного ухода. Пациенты в группе PRT сообщили об уменьшении боли на 1,79 (по цифровой шкале от 0 до 10) по сравнению с плацебо и об уменьшении боли на 2,40 по сравнению с группой обычного ухода. В общей сложности 33 из 50 пациентов, рандомизированных на PRT (66%), что соответствует 73% из 45 пациентов, которые начали PRT, не испытывали боли или почти не испытывали боли после лечения, по сравнению с 10 из 51 пациента (20%) в группе плацебо и 5 из 50 пациентов (10%) в группе обычного ухода. При наблюдении в течение 1 года эффект PRT оставался значительным по сравнению с обеими контрольными группами: средний балл боли составил 1,51 в группе PRT, 2,79 в группе плацебо и 3,00 в группе обычного ухода.

Анализ вторичных результатов после лечения выявил значительное уменьшение инвалидности и чувства гнева при применении PRT по сравнению с контрольной группой, улучшение сна и снижение депрессии по сравнению с обычным лечением. Результаты лечения по вторичным показателям в основном сохранялись в течение 1 года наблюдения. Удовлетворенность лечением была высокой среди участников группы PRT.
Обсуждение
PRT привела к значительному снижению интенсивности ХБС по сравнению с плацебо и обычным лечением в общей выборке, при этом <...> 73% пациентов, начавших PRT, сообщили, что они избавились от боли или почти избавились от боли после лечения. Значительный эффект PRT сохранялся и при наблюдении в течение 1 года. PRT также уменьшила экспериментально вызванную боль в спине и спонтанную боль во время фМРТ, а некоторые вторичные результаты (например, инвалидность и гнев) также улучшились по сравнению с контрольными группами.

PRT направлена на ноципластическую боль путем изменения убеждений пациентов о причинах и угрожающем значении боли. Она представляет боль как обратимое, порождаемое мозгом явление, не свидетельствующее о периферической патологии, что соответствует активному умозаключению и конструктивистским представлениям об интероцепции и боли (18, 19, 22, 23, 24, 25, 26). PRT опирается на существующие модели психологического лечения и расширяет их. Когнитивно-поведенческие подходы, основанные на принятии и сознавании, обычно направлены на улучшение функционирования путем уменьшения катастрофизации боли, преодоления или принятия боли и содействия вовлечению в ценную жизненную деятельность. (41, 44, 46, 48, 62) Лечение, основанное на воздействии, разделяет с PRT акцент на том, что болезненные действия не являются травмирующими (63, 64, 65) но не подчеркивает переоценку болевых ощущений и переатрибуцию причин боли. Некоторые образовательные мероприятия по неврологии боли представляют боль так же, как и PRT (43), хотя в них, как правило, отсутствуют управляемые упражнения по воздействию и переоценке.

Значительное уменьшение боли редко наблюдается в испытаниях психологического лечения ХБС (11, 12). Относительно уникальные компоненты PRT, потенциально способствующие наблюдаемым эффектам, включают (1) углубленную медицинскую и психологическую оценку, создающую персонализированные доказательства централизации боли; (2) переатрибуцию боли на обратимые процессы мозга, связанные с обучением и аффектом, а не на телесные повреждения; и (3) уникальное сочетание когнитивных, соматических и экспозиционных техник, поддерживающих переоценку боли.

Результаты корреляционного и медиационного анализа подтверждают изменения в убеждениях о боли, вызывающих страх, как потенциальный механизм PRT. Эффект PRT на убеждения о боли также был опосредован уменьшением интенсивности боли, возможно, потому, что уменьшение боли способствует убеждению в том, что боль можно изменить. Изменения в убеждениях о боли не являются уникальными для PRT, но PRT может сильнее изменить эти убеждения по сравнению с существующими методами лечения.

Эти предполагаемые механизмы согласуются с подходами к лечению тревожных расстройств на основе вытеснения (65). Например, 85% пациентов избавились от симптомов паники после лечения, направленного на переоценку соматических симптомов как вызванных неопасными процессами в центральной нервной системе (например, ложными тревогами (66).

PRT снижала вызванную активность, связанную с болью, в передней префронтальной коре (ППФК), передней средней поясной коре (ПСПК) и островковой доле. ППФК и прилегающая дорсолатеральная префронтальная кора (ДЛПФК) участвуют в обнаружении и подавлении боли (67) Снижение активности ППФК после PRT предполагает потенциальное снижение сигналов, связанных с болью, или снижение приоритетности контроля боли. ПСПК и островковая доля являются зонами конвергенции коры головного мозга при формировании негативного аффекта при боли (20, 68, 69, 70). Было установлено, что когнитивные стратегии регуляции боли, включая осознанное принятие (38, 39) и плацебо-аналгезию (24, 25, 28) снижают реакцию ПСПК и островковой доли на боль, что демонстрирует параллели между экспериментальными данными и нашими клиническими результатами. Снижение реакции островковой доли в нашем исследовании не было специфичным для PRT по сравнению с плацебо и может отражать процессы, общие для обоих этих вмешательств.

Ограничения
Данное исследование имеет ограничения. Исследуемая выборка была относительно образованной и активной, а также имела давние низкие или умеренные болевые ощущения и инвалидность на начальном уровне. Врач и терапевты были экспертами в данной модели лечения. Будущие исследования должны проверить обобщаемость для других популяций пациентов, терапевтов и контекстов лечения. Размеры эффектов фМРТ были скромными, некоторые результаты не выдержали коррекции по всему мозгу. Будущие испытания должны проверить эффективность PRT по сравнению с ведущими психологическими и медицинскими методами лечения.

Выводы.
В целом, наши результаты поднимают ключевые вопросы о природе и лечении первичной ХБС. Изменение вызывающих страх и избегание убеждений о причинах и угрожающем значении боли может обеспечить существенное и длительное облегчение боли для людей с первичным ХБС.