PRT привела к значительному снижению интенсивности ХБС по сравнению с плацебо и обычным лечением в общей выборке, при этом <...> 73% пациентов, начавших PRT, сообщили, что они избавились от боли или почти избавились от боли после лечения. Значительный эффект PRT сохранялся и при наблюдении в течение 1 года. PRT также уменьшила экспериментально вызванную боль в спине и спонтанную боль во время фМРТ, а некоторые вторичные результаты (например, инвалидность и гнев) также улучшились по сравнению с контрольными группами.
PRT направлена на ноципластическую боль путем изменения убеждений пациентов о причинах и угрожающем значении боли. Она представляет боль как обратимое, порождаемое мозгом явление, не свидетельствующее о периферической патологии, что соответствует активному умозаключению и конструктивистским представлениям об интероцепции и боли (
18,
19,
22,
23,
24,
25,
26). PRT опирается на существующие модели психологического лечения и расширяет их. Когнитивно-поведенческие подходы, основанные на принятии и сознавании, обычно направлены на улучшение функционирования путем уменьшения катастрофизации боли, преодоления или принятия боли и содействия вовлечению в ценную жизненную деятельность. (
41,
44,
46,
48,
62) Лечение, основанное на воздействии, разделяет с PRT акцент на том, что болезненные действия не являются травмирующими (
63,
64,
65) но не подчеркивает переоценку болевых ощущений и переатрибуцию причин боли. Некоторые образовательные мероприятия по неврологии боли представляют боль так же, как и PRT (
43), хотя в них, как правило, отсутствуют управляемые упражнения по воздействию и переоценке.
Значительное уменьшение боли редко наблюдается в испытаниях психологического лечения ХБС (
11,
12). Относительно уникальные компоненты PRT, потенциально способствующие наблюдаемым эффектам, включают (1) углубленную медицинскую и психологическую оценку, создающую персонализированные доказательства централизации боли; (2) переатрибуцию боли на обратимые процессы мозга, связанные с обучением и аффектом, а не на телесные повреждения; и (3) уникальное сочетание когнитивных, соматических и экспозиционных техник, поддерживающих переоценку боли.
Результаты корреляционного и медиационного анализа подтверждают изменения в убеждениях о боли, вызывающих страх, как потенциальный механизм PRT. Эффект PRT на убеждения о боли также был опосредован уменьшением интенсивности боли, возможно, потому, что уменьшение боли способствует убеждению в том, что боль можно изменить. Изменения в убеждениях о боли не являются уникальными для PRT, но PRT может сильнее изменить эти убеждения по сравнению с существующими методами лечения.
Эти предполагаемые механизмы согласуются с подходами к лечению тревожных расстройств на основе вытеснения (
65). Например, 85% пациентов избавились от симптомов паники после лечения, направленного на переоценку соматических симптомов как вызванных неопасными процессами в центральной нервной системе (например, ложными тревогами (
66).
PRT снижала вызванную активность, связанную с болью, в передней префронтальной коре (ППФК), передней средней поясной коре (ПСПК) и островковой доле. ППФК и прилегающая дорсолатеральная префронтальная кора (ДЛПФК) участвуют в обнаружении и подавлении боли (
67) Снижение активности ППФК после PRT предполагает потенциальное снижение сигналов, связанных с болью, или снижение приоритетности контроля боли. ПСПК и островковая доля являются зонами конвергенции коры головного мозга при формировании негативного аффекта при боли (
20,
68,
69,
70). Было установлено, что когнитивные стратегии регуляции боли, включая осознанное принятие (
38,
39) и плацебо-аналгезию (
24,
25,
28) снижают реакцию ПСПК и островковой доли на боль, что демонстрирует параллели между экспериментальными данными и нашими клиническими результатами. Снижение реакции островковой доли в нашем исследовании не было специфичным для PRT по сравнению с плацебо и может отражать процессы, общие для обоих этих вмешательств.
Ограничения
Данное исследование имеет ограничения. Исследуемая выборка была относительно образованной и активной, а также имела давние низкие или умеренные болевые ощущения и инвалидность на начальном уровне. Врач и терапевты были экспертами в данной модели лечения. Будущие исследования должны проверить обобщаемость для других популяций пациентов, терапевтов и контекстов лечения. Размеры эффектов фМРТ были скромными, некоторые результаты не выдержали коррекции по всему мозгу. Будущие испытания должны проверить эффективность PRT по сравнению с ведущими психологическими и медицинскими методами лечения.
Выводы. В целом, наши результаты поднимают ключевые вопросы о природе и лечении первичной ХБС. Изменение вызывающих страх и избегание убеждений о причинах и угрожающем значении боли может обеспечить существенное и длительное облегчение боли для людей с первичным ХБС.