Исследования
«Неспецифическая боль в пояснице существует, вы просто не хотите это признать».
Имеет ли решение проблема диагностики боли?
Имеет ли решение проблема диагностики боли?
Перевод статьи канадского физиотерапевта Грега Лимема (рекомендую его сайт специалистам по биомеханике), написанной ещё в 2018 году, и не теряющей актуальности, поскольку проблема диагностики и разработки новых протоколов лечения боли остро стоит во всём мире. Этот материалом я дополнила частичным переводом статьи Криса Махера (на которого ссылается доктор Лимен), в которой описывается введение новых протоколов в Австралии — самом современном хабе исследования и лечения хронической неспецифической боли, что произошло во многом, я думаю, благодаря работе Нейро-ортопедического Института Австралии.
2018
«Неспецифическая боль в пояснице существует, вы просто не хотите это признать».
Неспецифическая боль в пояснице — это диагноз, который часто вызывает у врачей чувство стыда. Как будто они потерпели неудачу. Как будто признание неопределенности — это плохо и ведет к плохому лечению. Это не так. Очень часто это единственный подходящий диагноз и самый точный. Другие приемлемые диагнозы — неспецифическая боль в плече. Или неспецифическая боль в колене. Потому что, когда мы называем боль неспецифической, мы признаем, что НИКТО [в данном случае] не знает конкретного анатомического источника ноцицепции/боли. Здесь не о чем спорить.
Прежде чем вы начнете волноваться, я бы отметил, что всё же стоит попытаться найти конкретный диагноз для наших пациентов. Потому что иногда они действительно существуют, и часто они зловещие. Но помните, что диагноз всегда ставится по СТРУКТУРЕ. Есть структурные нарушения, которые вызывают боль. И если быть честным с теорией, то мы знаем, что мы не можем специально воздействовать на структуры, чтобы вызвать ноцицепцию, и уж точно не можем сказать, что та или иная структурная проблема вызывает боль. Боль, безусловно, гораздо более многофакторна. И неспецифический диагноз боли открывает нам доступ к этой удивительной сложности и может даже увеличить наши возможности.
Если задуматься, то даже наши «конкретные» диагнозы на самом деле не так уж и конкретны. Например, что, черт возьми, на самом деле означает синдром пателлофеморальной боли? Ваш пациент приходит и говорит, что у него болит коленная чашечка, когда он приседает и бегает. Вы заставляете их приседать, убеждаетесь, что это больно; возможно, нагружаете колено и убеждаетесь, что оно болит; возможно, подтверждаете, что боль не передается откуда-то еще, а потом — бум! Вы делаете серьёзное лицо врача, достаете учебник по анатомии и сообщаете, что у клиента «пателлофеморальный болевой синдром», что в переводе означает «болевой синдром коленной чашечки». Пациент только что сказал вам, что у него болит коленная чашечка, 30 минут назад. Вы не поставили диагноз по конкретной ткани, а просто перефразировали его слова. Вы все ещё не знаете источник ноцицепции и уж точно не знаете источник боли.
То же самое происходит с большинством случаев боли в пояснице (здесь Махер). На самом деле мы не знаем тканевого источника боли. Но это не означает, что наше лечение неспецифично. Что же делать хорошему врачу с этой анатомической неопределенностью?
Работая только в биомеханическом мире, врач находит механические факторы, усугубляющие состояние человека. Некоторые причудливые тесты, такие как сгибание, скручивание или прыжки. Когда пациент говорит, какое движение причиняет боль, мы можем переформулировать это простое описание как «у вас паттерн активного растяжения». Такую классификацию раньше использовали в исследовательской группе CFT (но они больше не используют ее — эволюция прекрасна). На самом деле она говорит лишь о том, какие движения усиливают боль у пациента. Вы не можете достоверно определить, какая структура сенсибилизирована, да это и не важно. Это не диагноз, хотя многие на протяжении многих лет выступали за то, чтобы называть это функциональным диагнозом. То же самое можно сказать, если кто-то испытывает боль при сгибании позвоночника. Это можно назвать нарушением сгибания или непереносимостью сгибания. Опять же, это не диагноз. По этому признаку нельзя сделать вывод о том, какая структура чувствительна. В школе нас учат обращать внимание на диск, но единственное исследование, в котором пытались оценить «боль» от диска, показало, что только централизация симптомов от ноги к позвоночнику позволяет предположить, что источником раздражения является диск (источник здесь)
Называть позвоночник нетерпимым к сгибанию — все равно что диагностировать боль в животе, но говорить, что она вызвана буррито. Такой «диагноз» точен и полезен (ешьте меньше буррито), но он не является истинным диагнозом — как и диагноз «боль в пояснице», который просто каталогизирует отягощающие факторы.
Но, опять же, вам не нужен этот структурный диагноз, потому что он ничего не меняет. Если вы терапевт, который фокусируется на механических аспектах раздражения/боли, что тогда делать? Для большинства терапевтов лечение будет направлено на устранение чувствительности к этому движению. Некоторые из вас будут избегать этого движения, некоторые — тыкать в него, некоторые — делать что-то еще, что просто десенсибилизирует человека.
Но давайте немного изменим наш взгляд, чтобы понять, почему эти функциональные диагнозы, основанные на чувствительных движениях, на самом деле не являются диагнозами или что они даже не видят полной картины. Если вы считаете, что называть боль в пояснице «болью в пояснице, вызванной растяжением» — это диагноз, то что же делать, если вы лечите с более широким мандатом? То есть, если вы лечите в рамках биопсихосоциальной модели, но фокусируетесь на других областях, влияющих на боль, помимо движения и механических нагрузок.
Вы можете быть терапевтом, который фокусируется на эмоциональных и когнитивных факторах боли. Мы знаем, что тревога и депрессия связаны с болью. С помощью валидизированных инструментов вы можете обнаружить, что у вашего пациента повышенный уровень тревоги и депрессии, и что они связаны во времени как с возникновением боли, так и с ее обострением. Тогда вы ставите пациенту диагноз «Нетерпимая к тревоге боль в пояснице». Вы составляете программу лечения, направленную на устранение этих переменных, и пациенту становится лучше. Ага, вы поставили правильный диагноз. Или нет?
А что произойдет, если вы попробуете стать настоящим биопсихосоциологом. Искать все движущие силы, медиаторы, модуляторы, факторы, сдерживающие факторы, предрасполагающие факторы и (ладно, вы поняли) факторы боли. Вы обследуете одного и того же пациента и обнаруживаете, что с болью связан целый ряд факторов.
Пациент:
- чувствителен к разгибанию поясничного отдела позвоночника
- начало боли было связано с повторным разгибанием
- повышенная тревожность и приступы депрессии
- испытывает тревогу, связанную именно с болью и беспокойством по поводу повреждений
- перестал заниматься значимой деятельностью
- считает, что боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствовали нормальному старению)
- продолжает вытягиваться, считая, что вертикальная поза полезна для здоровья
- имеет супруга, который пытается "помочь", беря на себя обычные домашние обязанности
- имеет искажённую карту тела в области поясницы.
Позволяет ли признание многогранности боли быть более конкретным?
Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Создадим ли мы теперь салат из слов для диагноза, включающий все эти факторы? Например, у них боль в пояснице, связанная с расширением-тревожностью-страхами-руминацией-когнитивными-копирующими-нормальными-нетерпеливыми-гомункулусами?
Нет, нам не нужно этого делать. Мы признаем, что боль носит комплексный характер. Мы по-прежнему называем это неспецифической болью в пояснице, но теперь, когда мы провели тщательную оценку, мы видим, что есть несколько факторов, способствующих ее возникновению. Выслушав историю пациента и проведя тщательное обследование, мы, по сути, выяснили, что находится в его «чаше». [Или ванне, по метафоре Мозли и Батлера].
Теперь мы пытаемся либо устранить то, что находится в их «чаше чувствительности», либо работать с ними над созданием бОльшей чаши.
Когда вы признаете, что боль часто структурно неспецифична, это позволяет вам лечить ВСЕ факторы, которые способствуют возникновению боли. Ваше лечение будет гораздо более индивидуальным, чем программа лечения, основанная на предполагаемой структурной или функциональной специфике.
Прежде чем вы начнете волноваться, я бы отметил, что всё же стоит попытаться найти конкретный диагноз для наших пациентов. Потому что иногда они действительно существуют, и часто они зловещие. Но помните, что диагноз всегда ставится по СТРУКТУРЕ. Есть структурные нарушения, которые вызывают боль. И если быть честным с теорией, то мы знаем, что мы не можем специально воздействовать на структуры, чтобы вызвать ноцицепцию, и уж точно не можем сказать, что та или иная структурная проблема вызывает боль. Боль, безусловно, гораздо более многофакторна. И неспецифический диагноз боли открывает нам доступ к этой удивительной сложности и может даже увеличить наши возможности.
Если задуматься, то даже наши «конкретные» диагнозы на самом деле не так уж и конкретны. Например, что, черт возьми, на самом деле означает синдром пателлофеморальной боли? Ваш пациент приходит и говорит, что у него болит коленная чашечка, когда он приседает и бегает. Вы заставляете их приседать, убеждаетесь, что это больно; возможно, нагружаете колено и убеждаетесь, что оно болит; возможно, подтверждаете, что боль не передается откуда-то еще, а потом — бум! Вы делаете серьёзное лицо врача, достаете учебник по анатомии и сообщаете, что у клиента «пателлофеморальный болевой синдром», что в переводе означает «болевой синдром коленной чашечки». Пациент только что сказал вам, что у него болит коленная чашечка, 30 минут назад. Вы не поставили диагноз по конкретной ткани, а просто перефразировали его слова. Вы все ещё не знаете источник ноцицепции и уж точно не знаете источник боли.
То же самое происходит с большинством случаев боли в пояснице (здесь Махер). На самом деле мы не знаем тканевого источника боли. Но это не означает, что наше лечение неспецифично. Что же делать хорошему врачу с этой анатомической неопределенностью?
Работая только в биомеханическом мире, врач находит механические факторы, усугубляющие состояние человека. Некоторые причудливые тесты, такие как сгибание, скручивание или прыжки. Когда пациент говорит, какое движение причиняет боль, мы можем переформулировать это простое описание как «у вас паттерн активного растяжения». Такую классификацию раньше использовали в исследовательской группе CFT (но они больше не используют ее — эволюция прекрасна). На самом деле она говорит лишь о том, какие движения усиливают боль у пациента. Вы не можете достоверно определить, какая структура сенсибилизирована, да это и не важно. Это не диагноз, хотя многие на протяжении многих лет выступали за то, чтобы называть это функциональным диагнозом. То же самое можно сказать, если кто-то испытывает боль при сгибании позвоночника. Это можно назвать нарушением сгибания или непереносимостью сгибания. Опять же, это не диагноз. По этому признаку нельзя сделать вывод о том, какая структура чувствительна. В школе нас учат обращать внимание на диск, но единственное исследование, в котором пытались оценить «боль» от диска, показало, что только централизация симптомов от ноги к позвоночнику позволяет предположить, что источником раздражения является диск (источник здесь)
Называть позвоночник нетерпимым к сгибанию — все равно что диагностировать боль в животе, но говорить, что она вызвана буррито. Такой «диагноз» точен и полезен (ешьте меньше буррито), но он не является истинным диагнозом — как и диагноз «боль в пояснице», который просто каталогизирует отягощающие факторы.
Но, опять же, вам не нужен этот структурный диагноз, потому что он ничего не меняет. Если вы терапевт, который фокусируется на механических аспектах раздражения/боли, что тогда делать? Для большинства терапевтов лечение будет направлено на устранение чувствительности к этому движению. Некоторые из вас будут избегать этого движения, некоторые — тыкать в него, некоторые — делать что-то еще, что просто десенсибилизирует человека.
Но давайте немного изменим наш взгляд, чтобы понять, почему эти функциональные диагнозы, основанные на чувствительных движениях, на самом деле не являются диагнозами или что они даже не видят полной картины. Если вы считаете, что называть боль в пояснице «болью в пояснице, вызванной растяжением» — это диагноз, то что же делать, если вы лечите с более широким мандатом? То есть, если вы лечите в рамках биопсихосоциальной модели, но фокусируетесь на других областях, влияющих на боль, помимо движения и механических нагрузок.
Вы можете быть терапевтом, который фокусируется на эмоциональных и когнитивных факторах боли. Мы знаем, что тревога и депрессия связаны с болью. С помощью валидизированных инструментов вы можете обнаружить, что у вашего пациента повышенный уровень тревоги и депрессии, и что они связаны во времени как с возникновением боли, так и с ее обострением. Тогда вы ставите пациенту диагноз «Нетерпимая к тревоге боль в пояснице». Вы составляете программу лечения, направленную на устранение этих переменных, и пациенту становится лучше. Ага, вы поставили правильный диагноз. Или нет?
А что произойдет, если вы попробуете стать настоящим биопсихосоциологом. Искать все движущие силы, медиаторы, модуляторы, факторы, сдерживающие факторы, предрасполагающие факторы и (ладно, вы поняли) факторы боли. Вы обследуете одного и того же пациента и обнаруживаете, что с болью связан целый ряд факторов.
Пациент:
- чувствителен к разгибанию поясничного отдела позвоночника
- начало боли было связано с повторным разгибанием
- повышенная тревожность и приступы депрессии
- испытывает тревогу, связанную именно с болью и беспокойством по поводу повреждений
- перестал заниматься значимой деятельностью
- считает, что боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствовали нормальному старению)
- продолжает вытягиваться, считая, что вертикальная поза полезна для здоровья
- имеет супруга, который пытается "помочь", беря на себя обычные домашние обязанности
- имеет искажённую карту тела в области поясницы.
Позволяет ли признание многогранности боли быть более конкретным?
Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Создадим ли мы теперь салат из слов для диагноза, включающий все эти факторы? Например, у них боль в пояснице, связанная с расширением-тревожностью-страхами-руминацией-когнитивными-копирующими-нормальными-нетерпеливыми-гомункулусами?
Нет, нам не нужно этого делать. Мы признаем, что боль носит комплексный характер. Мы по-прежнему называем это неспецифической болью в пояснице, но теперь, когда мы провели тщательную оценку, мы видим, что есть несколько факторов, способствующих ее возникновению. Выслушав историю пациента и проведя тщательное обследование, мы, по сути, выяснили, что находится в его «чаше». [Или ванне, по метафоре Мозли и Батлера].
Теперь мы пытаемся либо устранить то, что находится в их «чаше чувствительности», либо работать с ними над созданием бОльшей чаши.
Когда вы признаете, что боль часто структурно неспецифична, это позволяет вам лечить ВСЕ факторы, которые способствуют возникновению боли. Ваше лечение будет гораздо более индивидуальным, чем программа лечения, основанная на предполагаемой структурной или функциональной специфике.
2023
Австралийский стандарт клинической помощи при болях в пояснице
В сентябре 2022 года Австралийская комиссия по безопасности и качеству здравоохранения выпустила стандарт клинической помощи при болях в пояснице. Новый стандарт клинической помощи содержит научно обоснованные рекомендации, которые помогут врачам обеспечить наилучший уход за людьми с болью в пояснице.
Почему нам нужен стандарт клинической помощи при боли в пояснице?
Боль в спине лишь вскользь освещается в программах медицинского обучения. За последние несколько десятилетий наше понимание того, как лечить боль в спине, коренным образом изменилось. Устранение физических и психосоциальных барьеров на пути к выздоровлению, обучение и консультирование пациентов, а также поощрение саморегуляции и физической активности — вот основные аспекты первой линии помощи при болях в пояснице. В настоящее время считается, что МРТ-визуализации, обезболивающие препараты, постельный режим и хирургическое вмешательство имеют ограниченную роль для большинства пациентов с болью в пояснице.
Что необходимо изменить?
Чтобы все австралийцы получали передовую помощь при болях в спине, соответствующую Стандарту, медицинские службы должны будут адаптироваться, а поведение врачей — измениться. Представителям профессий, занимающихся лечением боли в спине, придется прекратить или сократить использование некоторых традиционных вмешательств, а также, возможно, освоить новые подходы, которые могут быть им незнакомы. Каждая профессия может по-прежнему играть ценную роль в лечении боли в спине. Для этого, вероятно, потребуется освоить новые навыки и стили работы, чтобы специалисты могли более тесно сотрудничать с потребителями, как это предусмотрено моделью ухода, описанной в Стандарте клинической помощи при боли в спине.
Боль в пояснице — это боль в нижней части позвоночника (поясничном отделе), локализованная между 12-м ребром и нижней ягодичной складкой, которая часто сопровождается болью в одной или обеих ногах.
Стандарт клинической помощи при боли в пояснице направлен на улучшение ранней оценки, ведения и направления пациентов с болью в пояснице, а также на улучшение совместного принятия решений о том, какие тесты и методы лечения наиболее эффективны при лечении боли в пояснице.
Он охватывает раннее лечение острой боли в пояснице, новой или рецидивирующей, или обострения хронической боли в пояснице. Однако в нем не описывается постоянное лечение хронической боли в пояснице.
Положение о качестве 1: первоначальная клиническая оценка
Обследование пациента с новым проявлением боли в пояснице, с болью в ноге или без нее или другими неврологическими симптомами, направлено на выявление специфической и/или серьезной патологии и учет психосоциальных факторов. Он включает в себя целенаправленный сбор анамнеза и физический осмотр с целенаправленным неврологическим обследованием, когда это необходимо. Последующее наблюдение осуществляется на основе научно обоснованной схемы лечения боли в пояснице.
Положение о качестве 2: психосоциальная оценка
В начале каждого нового обращения пациент с болью в пояснице, с болью в ноге или без нее, а также с другими неврологическими симптомами, проходит обследование и оценку психосоциальных факторов, которые могут повлиять на его выздоровление. Это включает оценку понимания и озабоченности пациента диагнозом и болью, а также влияния боли на его жизнь. Оценка повторяется на последующих визитах для определения прогресса.
Утверждение о качестве 3: визуализация при подозрении на серьезную патологию
С пациентом обсуждаются ожидания от визуализации и ее ограниченная роль в диагностике боли в пояснице. Раннее и надлежащее направление на визуализацию происходит при наличии признаков или симптомов специфической и/или серьезной патологии. Вероятность и значение случайных находок сообщаются и обсуждаются с пациентом.
Положение о качестве 4: обучение и консультирование пациентов
Пациент с болью в пояснице получает информацию о своем состоянии и целенаправленную консультацию, чтобы лучше понять его и учесть его опасения и ожидания. Обсуждаются потенциальные преимущества, риски и стоимость лекарств и других вариантов лечения, пациент получает поддержку, чтобы задавать вопросы и участвовать в принятии решений о своем лечении.
Положение о качестве 5: поощрение саморегуляции и физической активности
Пациенту с болью в пояснице рекомендуется оставаться активным и продолжать или вернуться к обычной деятельности, включая работу, как можно скорее. Обсуждаются стратегии самоконтроля, пациент и врач совместно разрабатывают план, включающий практические рекомендации по максимальному повышению функциональности, ограничению влияния боли и других симптомов на повседневную жизнь и учету индивидуальных потребностей и предпочтений.
Положение о качестве 6: физические и/или психологические вмешательства
Пациенту с болью в пояснице предлагаются физические и/или психологические вмешательства, основанные на результатах клинической и психосоциальной оценки, причем терапия направлена на преодоление выявленных препятствий на пути к выздоровлению.
Положение о качестве 7: разумное использование обезболивающих препаратов
Пациента предупреждают, что цель обезболивающих препаратов — обеспечить возможность физической активности, а не устранить боль. Если лекарство назначено, оно должно соответствовать действующим терапевтическим рекомендациям, с постоянным контролем пользы и четкими целями прекращения приема. Избегайте противосудорожных препаратов, бензодиазепинов и антидепрессантов, поскольку их риски часто перевешивают потенциальную пользу, а эффективность ограничена. Рассматривайте возможность применения опиоидных анальгетиков только у тщательно отобранных пациентов, в минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени.
Положение о качестве 8: пересмотр и направление на лечение
Пациент с сохраняющимися или ухудшающимися симптомами, признаками или функциями подвергается повторному обследованию на ранней стадии, чтобы определить препятствия для улучшения состояния. Рассматривается возможность направления на многопрофильную терапию. При сильной или прогрессирующей боли в спине или ноге, не поддающейся другим методам лечения, прогрессирующем неврологическом дефиците или других признаках серьезной и/или специфической патологии показан осмотр врача-специалиста или хирурга.
Стандарт утверждает, что визуализация (МРТ, КТ)должна проводиться только для пациентов с подозрением на серьезную патологию, поскольку рутинная визуализация не улучшает состояние пациента. Клиническая оценка должна использоваться для выявления пациентов с большим подозрением на серьезную патологию, которым требуется визуализация.
Пациенты должны быть проанализированы на предмет наличия психосоциальных факторов, которые могут замедлить выздоровление, и, если они присутствуют, эти психосоциальные факторы должны быть учтены в процессе лечения.
Пациент должен получить образовательную информацию и рекомендации по поводу своего состояния, а также активных стратегий саморегуляции и физической активности. Стандарт рекомендует разумно использовать обезболивающие препараты, чтобы поддержать продолжение привычной деятельности и восстановить силы.
Основанные на фактических данных физические и психологические вмешательства могут быть предложены, если саморегуляция и вмешательства первой линии помощи не дали результатов, или если оценка риска предполагает, что это может произойти. Наконец, Стандарт рекомендует повторно осмотреть и направить на лечение пациентов, у которых не наступило ожидаемого выздоровления или ухудшилось клиническое состояние.
Ресурсы для поддержки принятия стандарта
Комиссия подготовила набор ресурсов для поддержки принятия стандарта и для того, чтобы врачи и медицинские службы могли отслеживать, насколько эффективно они внедряют уход, пропагандируемый в стандарте. Комиссия также сотрудничает с Австралийским королевским колледжем врачей общей практики и Австралийской физиотерапевтической ассоциацией в разработке образовательных ресурсов в режиме онлайн.
Заключение
Стандарт клинической помощи при боли в пояснице отвечает насущной потребности в ресурсе для обеспечения актуальности учебных программ, связанных с болью в пояснице, и четкой дорожной карте для действующих клиницистов по оказанию наилучшей помощи людям с болью в пояснице. Стандарт ставит перед врачами (как индивидуально, так и коллективно), политиками и финансистами задачи и возможности по внедрению моделей оказания помощи, соответствующих фактическим данным, для обеспечения наилучших результатов для людей с болью в пояснице.
Благодарности
Стандарт клинической помощи при болях в спине был одобрен следующими ассоциациями: Австралийская ассоциация хиропрактиков, Австралазийский колледж неотложной медицины, Австралийский колледж медсестер, Австралийский колледж сельской и удаленной медицины, Австралазийский колледж врачей по спорту и физическим упражнениям, Австралийский и Новозеландский колледж анестезиологов, Австралийская ортопедическая ассоциация, Австралийское общество боли, Австралийская физиотерапевтическая ассоциация, Австралийская ревматологическая ассоциация, Австралийская хиропрактика, Австралийский колледж сестер скорой помощи, Австралийский колледж опорно-двигательного аппарата, Австралийская остеопатия, Painaustralia, Австралийский королевский колледж врачей, Австралийский и Новозеландский королевский колледж радиологов, Австралийское общество позвоночника и Therapeutic Guidelines Limited. Стандарт также официально поддерживается Форумом здоровья потребителей и Королевским австралийским колледжем врачей общей практики.
Почему нам нужен стандарт клинической помощи при боли в пояснице?
- В Австралии, как и в большинстве стран, боль в пояснице является основной причиной инвалидности.
- Она обходится системе здравоохранения Австралии в 4,8 миллиарда австралийских долларов ежегодно.
- Она является наиболее распространенной причиной, по которой австралийцы среднего возраста вынуждены досрочно выходить на пенсию.
- Это сокращает валовой внутренний продукт Австралии более чем на 10,5 миллиарда австралийских долларов ежегодно.
- Это может привести к долгосрочным финансовым трудностям для отдельных людей. Например, женщины, вынужденные рано выходить на пенсию из-за болей в спине, достигают 65-летнего возраста, имея менее 10 % от доходов своих сверстниц, оставшихся на работе.
Боль в спине лишь вскользь освещается в программах медицинского обучения. За последние несколько десятилетий наше понимание того, как лечить боль в спине, коренным образом изменилось. Устранение физических и психосоциальных барьеров на пути к выздоровлению, обучение и консультирование пациентов, а также поощрение саморегуляции и физической активности — вот основные аспекты первой линии помощи при болях в пояснице. В настоящее время считается, что МРТ-визуализации, обезболивающие препараты, постельный режим и хирургическое вмешательство имеют ограниченную роль для большинства пациентов с болью в пояснице.
Что необходимо изменить?
Чтобы все австралийцы получали передовую помощь при болях в спине, соответствующую Стандарту, медицинские службы должны будут адаптироваться, а поведение врачей — измениться. Представителям профессий, занимающихся лечением боли в спине, придется прекратить или сократить использование некоторых традиционных вмешательств, а также, возможно, освоить новые подходы, которые могут быть им незнакомы. Каждая профессия может по-прежнему играть ценную роль в лечении боли в спине. Для этого, вероятно, потребуется освоить новые навыки и стили работы, чтобы специалисты могли более тесно сотрудничать с потребителями, как это предусмотрено моделью ухода, описанной в Стандарте клинической помощи при боли в спине.
Боль в пояснице — это боль в нижней части позвоночника (поясничном отделе), локализованная между 12-м ребром и нижней ягодичной складкой, которая часто сопровождается болью в одной или обеих ногах.
Стандарт клинической помощи при боли в пояснице направлен на улучшение ранней оценки, ведения и направления пациентов с болью в пояснице, а также на улучшение совместного принятия решений о том, какие тесты и методы лечения наиболее эффективны при лечении боли в пояснице.
Он охватывает раннее лечение острой боли в пояснице, новой или рецидивирующей, или обострения хронической боли в пояснице. Однако в нем не описывается постоянное лечение хронической боли в пояснице.
Положение о качестве 1: первоначальная клиническая оценка
Обследование пациента с новым проявлением боли в пояснице, с болью в ноге или без нее или другими неврологическими симптомами, направлено на выявление специфической и/или серьезной патологии и учет психосоциальных факторов. Он включает в себя целенаправленный сбор анамнеза и физический осмотр с целенаправленным неврологическим обследованием, когда это необходимо. Последующее наблюдение осуществляется на основе научно обоснованной схемы лечения боли в пояснице.
Положение о качестве 2: психосоциальная оценка
В начале каждого нового обращения пациент с болью в пояснице, с болью в ноге или без нее, а также с другими неврологическими симптомами, проходит обследование и оценку психосоциальных факторов, которые могут повлиять на его выздоровление. Это включает оценку понимания и озабоченности пациента диагнозом и болью, а также влияния боли на его жизнь. Оценка повторяется на последующих визитах для определения прогресса.
Утверждение о качестве 3: визуализация при подозрении на серьезную патологию
С пациентом обсуждаются ожидания от визуализации и ее ограниченная роль в диагностике боли в пояснице. Раннее и надлежащее направление на визуализацию происходит при наличии признаков или симптомов специфической и/или серьезной патологии. Вероятность и значение случайных находок сообщаются и обсуждаются с пациентом.
Положение о качестве 4: обучение и консультирование пациентов
Пациент с болью в пояснице получает информацию о своем состоянии и целенаправленную консультацию, чтобы лучше понять его и учесть его опасения и ожидания. Обсуждаются потенциальные преимущества, риски и стоимость лекарств и других вариантов лечения, пациент получает поддержку, чтобы задавать вопросы и участвовать в принятии решений о своем лечении.
Положение о качестве 5: поощрение саморегуляции и физической активности
Пациенту с болью в пояснице рекомендуется оставаться активным и продолжать или вернуться к обычной деятельности, включая работу, как можно скорее. Обсуждаются стратегии самоконтроля, пациент и врач совместно разрабатывают план, включающий практические рекомендации по максимальному повышению функциональности, ограничению влияния боли и других симптомов на повседневную жизнь и учету индивидуальных потребностей и предпочтений.
Положение о качестве 6: физические и/или психологические вмешательства
Пациенту с болью в пояснице предлагаются физические и/или психологические вмешательства, основанные на результатах клинической и психосоциальной оценки, причем терапия направлена на преодоление выявленных препятствий на пути к выздоровлению.
Положение о качестве 7: разумное использование обезболивающих препаратов
Пациента предупреждают, что цель обезболивающих препаратов — обеспечить возможность физической активности, а не устранить боль. Если лекарство назначено, оно должно соответствовать действующим терапевтическим рекомендациям, с постоянным контролем пользы и четкими целями прекращения приема. Избегайте противосудорожных препаратов, бензодиазепинов и антидепрессантов, поскольку их риски часто перевешивают потенциальную пользу, а эффективность ограничена. Рассматривайте возможность применения опиоидных анальгетиков только у тщательно отобранных пациентов, в минимальной дозе и в течение как можно более короткого периода времени.
Положение о качестве 8: пересмотр и направление на лечение
Пациент с сохраняющимися или ухудшающимися симптомами, признаками или функциями подвергается повторному обследованию на ранней стадии, чтобы определить препятствия для улучшения состояния. Рассматривается возможность направления на многопрофильную терапию. При сильной или прогрессирующей боли в спине или ноге, не поддающейся другим методам лечения, прогрессирующем неврологическом дефиците или других признаках серьезной и/или специфической патологии показан осмотр врача-специалиста или хирурга.
Стандарт утверждает, что визуализация (МРТ, КТ)должна проводиться только для пациентов с подозрением на серьезную патологию, поскольку рутинная визуализация не улучшает состояние пациента. Клиническая оценка должна использоваться для выявления пациентов с большим подозрением на серьезную патологию, которым требуется визуализация.
Пациенты должны быть проанализированы на предмет наличия психосоциальных факторов, которые могут замедлить выздоровление, и, если они присутствуют, эти психосоциальные факторы должны быть учтены в процессе лечения.
Пациент должен получить образовательную информацию и рекомендации по поводу своего состояния, а также активных стратегий саморегуляции и физической активности. Стандарт рекомендует разумно использовать обезболивающие препараты, чтобы поддержать продолжение привычной деятельности и восстановить силы.
Основанные на фактических данных физические и психологические вмешательства могут быть предложены, если саморегуляция и вмешательства первой линии помощи не дали результатов, или если оценка риска предполагает, что это может произойти. Наконец, Стандарт рекомендует повторно осмотреть и направить на лечение пациентов, у которых не наступило ожидаемого выздоровления или ухудшилось клиническое состояние.
Ресурсы для поддержки принятия стандарта
Комиссия подготовила набор ресурсов для поддержки принятия стандарта и для того, чтобы врачи и медицинские службы могли отслеживать, насколько эффективно они внедряют уход, пропагандируемый в стандарте. Комиссия также сотрудничает с Австралийским королевским колледжем врачей общей практики и Австралийской физиотерапевтической ассоциацией в разработке образовательных ресурсов в режиме онлайн.
Заключение
Стандарт клинической помощи при боли в пояснице отвечает насущной потребности в ресурсе для обеспечения актуальности учебных программ, связанных с болью в пояснице, и четкой дорожной карте для действующих клиницистов по оказанию наилучшей помощи людям с болью в пояснице. Стандарт ставит перед врачами (как индивидуально, так и коллективно), политиками и финансистами задачи и возможности по внедрению моделей оказания помощи, соответствующих фактическим данным, для обеспечения наилучших результатов для людей с болью в пояснице.
Благодарности
Стандарт клинической помощи при болях в спине был одобрен следующими ассоциациями: Австралийская ассоциация хиропрактиков, Австралазийский колледж неотложной медицины, Австралийский колледж медсестер, Австралийский колледж сельской и удаленной медицины, Австралазийский колледж врачей по спорту и физическим упражнениям, Австралийский и Новозеландский колледж анестезиологов, Австралийская ортопедическая ассоциация, Австралийское общество боли, Австралийская физиотерапевтическая ассоциация, Австралийская ревматологическая ассоциация, Австралийская хиропрактика, Австралийский колледж сестер скорой помощи, Австралийский колледж опорно-двигательного аппарата, Австралийская остеопатия, Painaustralia, Австралийский королевский колледж врачей, Австралийский и Новозеландский королевский колледж радиологов, Австралийское общество позвоночника и Therapeutic Guidelines Limited. Стандарт также официально поддерживается Форумом здоровья потребителей и Королевским австралийским колледжем врачей общей практики.