Боль сама по себе часто изменяет работу центральной нервной системы, так что пациент становится более чувствительным и получает больше боли при меньших провокациях. Это называется "центральной сенсибилизацией", потому что она включает изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в частности, в головном и спинном мозге. Сенсибилизированные пациенты более чувствительны не только к вещам, которые должны причинять боль, но иногда и к обычным прикосновениям и давлению. Их боль также "отдается эхом", затухая медленнее, чем у других людей. Это также иногда называют "усиленной болью".

В более серьезных случаях крайняя сверхчувствительность очевидна. Но в легких случаях — которые, вероятно, встречаются довольно часто — пациенты не могут быть уверены, что боль на самом деле сильнее, чем "должна" быть, потому что им не с чем сравнивать, кроме собственных воспоминаний о боли.

Каждый должен знать о сенсибилизации: это относится к руководству пользователя. Это одна из основных базовых причин общей уязвимости к боли. После объяснения основ науки о ней я также предложу несколько собственных идей о лечении и о том, что все это значит для пациентов и специалистов.

Эту ужасную вещь на самом деле довольно легко создать в лаборатории, как монстра безумного ученого. Любой раздражитель может вызвать изменения — все, что ранит кожу, мышцы или органы, — и это можно надежно обнаружить с помощью специального оборудования. Роль сенсибилизации в ряде распространенных заболеваний хорошо задокументирована, и ее может спровоцировать даже такой непримечательный раздражитель, как мышечная боль. Она также может сохраняться и обостряться в отсутствие видимых провокаций. Кроме того, существует периферическая сенсибилизация.

Действительно, это неврологическое расстройство является настолько частым осложнением других болезней, что некоторые исследователи теперь считают, что центральная сенсибилизация является основным общим знаменателем большинства хронических болевых проблем. Возможно, именно она придает "хроническую" форму боли, наделяя все подобные проблемы общими характеристиками, независимо от того, как они начались: сенсибилизация является не причиной боли, а причиной ее хронического характера.

Существование центральной сенсибилизации не вызывает сомнений. До сих пор неизвестно, почему это происходит с одними людьми, а не с другими. Окружающая среда и генетика, вероятно, являются факторами — не всегда ли это так? — Но какие именно гены и что именно в окружающей среде? Мы еще не знаем, хотя мы можем сделать обоснованное предположение, что это, вероятно, связано со стрессом:

Еще один досадный пробел в наших научных знаниях заключается в том, что не существует четких критериев диагностики центральной сенситизации. Нет простого лабораторного теста или контрольного списка, который мог бы ее подтвердить. Она может присутствовать почти в любом сложном случае хронической боли, но это не однозначный факт — боль все еще может быть вызвана продолжающейся проблемой в тканях [как, например, при аутоиммунных заболеваниях или физических повреждениях нервов], с центральной сенсибилизацией, которая мутит воду, или без нее.

Тем не менее, вот несколько признаков, которые могут указывать на сенсибилизацию. Чем больше пунктов вы отметите, тем больше вероятность того, что вы сенсибилизированы. (Эти пункты взяты из многих источников, но особенно из Smart et al.)

1. Начнем с очевидного: у вас нет очевидной причины боли, нет недавней травмы, нет известного источника боли. Вы не имеете медицинского объяснения.
2. Ваша боль хроническая. Сенсибилизация обычно занимает несколько месяцев.
3. Ваша боль непропорциональна какой-либо известной недавней травме.
4. Трудно сказать, что может улучшить или ухудшить ваше самочувствие. В то время как некоторые вещи могут помогать или причинять боль постоянно, другие — нет. У вас бывают хорошие и плохие дни, и вы не можете понять, почему.
5. Вы настроены серьезно пессимистично, и вас беспокоит, что это признак чего-то худшего (т.е., катастрофизация).
6. У вас слишком сильная боль и уязвимость в других местах: болит там, где "не должно" болеть, потому что эта часть тела вряд ли это связана с вашей болью.
7. У вас есть история проблем в областях, которые сильно связаны с сенсибилизацией: шея и плечи, поясница, живот, челюсть.
8. Высокая общая стрессовая нагрузка: переутомление, плохой сон, хронический стресс, тревога, депрессия и/или что-то еще, что истощает или угрожает вам (например, другая серьезная медицинская проблема). Очевидно, что почти любой взрослый человек, не живущий идеальной жизнью, может проверить этот пункт, но это вопрос степени.
9. Вы женщина. К сожалению, это действительно фактор риска!
10. Чрезмерное употребление стимуляторов, таких как никотин, кофеин или более сильные стимуляторы. Или отказ от седативных препаратов, таких как Валиум: синдром отмены может трепать вам нервы на удивление долго (месяцы).

[Это перекликается с «12 критериями нейропластической боли» (жмите на ссылку)].

Возьмите большую группу людей с болью в колене. Некоторым из них через год станет лучше, другим — хуже. Есть ли способ узнать, как все будет происходить? Есть много обычных подсказок, классических факторов риска, таких как признаки артрита. Но есть один фактор риска, который, кажется, управляет ими всеми: сенсибилизация. Именно у людей с признаками центральных механизмов боли через год появляются более серьезные боли в колене.

И вот что удивительно: обычные факторы оказывают большее влияние в сочетании с сенсибилизацией. Есть признаки артрита? Сами по себе они не имеют большого значения. Но вероятность того, что они действительно станут проблемой, гораздо выше, если вы также сенсибилизированы. Все это было показано различными способами, например, в исследовании 2020 года, которое показало, что самооценка сенсибилизации достаточно точна — в удивительной степени вы можете сами судить о том, насколько плохим будет ваш [вставьте здесь диагноз] через год, просто на основании того, сколько галочек вы можете поставить.

[Сочетание факторов на фоне сенсибилизации также лежит в основе Протектометра].

Один из простых способов понять центральную сенсибилизацию заключается в том, что она вызывает болевые галлюцинации: обманчивое восприятие, но вместо того, чтобы видеть ящериц на стенах, вы чувствуете боль, которая непропорциональна стимулу, из-за неправильной неврологии (не психологии, не "все в вашей голове", не симулирования).

Есть некоторые связанные с этим состояния, которые легче понять, потому что стимул является внешним. Например, гиперакузия — это повышенная чувствительность к звукам, обычно определенных частот и громкости. Представьте себе ресторан, который звучит так же громко, как рок-концерт. Мой отец, ветеран Вьетнама с посттравматическим стрессовым расстройством, страдает от этого состояния. У него возникают галлюцинации громкости. В рамках терапии он долгое время перекалибровывал свое представление о том, что такое "громко"; большой частью этой работы было опрашивание моей матери о громкости звуков и доверие к ее мнению: да, здесь действительно громко, или нет, здесь действительно не очень громко. Часто сверяя свое восприятие со здоровой, объективной оценкой, он частично может корректировать свою субъективную шкалу громкости.

Но болевая галлюцинация - это полностью личный и внутренний опыт, и нет хорошего способа проверить достоверность вашей боли. Никто не может сказать вам: нет, это действительно не очень больно. Они не могут знать.

Сенсибилизация — это как "слишком громкая" интерпретация чего-то, что причиняло бы боль, даже если бы вы не были сенсибилизированы.

Некоторые эксперты возражают против термина "галлюцинации", но это метафора, а не буквальное объяснение. Проблема слишком реальна и физически ощутима. Хотя на нее влияет психология — а на что она не влияет? — но в основном она связана с глючной неврологией, и это не более "в вашей голове", чем эпилепсия. Метафора галлюцинаций уместна в том смысле, что галлюцинации могут быть вызваны реальными неврологическими проблемами, а не воображением или ипохондрией. Когда вы чувствуете боль сильнее, чем это логично, это означает, что повреждена сама нервная система, а не ткани, о которых она должна сообщать. Болевая система нарушена. На самом деле это может представлять собой целый отдельный тип* боли, отличный от невропатической боли.

[*Сейчас это называют нейропластической, ноципластической или дисфункциональной болью].

Сенсибилизация может быть избирательной, затрагивая в большей степени внутренности, чем кожу, мышцы и суставы: висцеральная сенсибилизация вместо соматической сенсибилизации. Это может произойти именно как следствие стресса.

Эксперт по биологии стресса Роберт Сапольски: "Стресс может притупить боль, которую вы чувствуете в коже и скелетных мышцах, одновременно повышая чувствительность внутренних органов, таких как кишечник, к боли. И именно такой профиль наблюдается у пациентов с синдромом раздраженного кишечника".

Это может быть одним из общих объяснений того, почему стресс так тесно связан с болью в животе (хотя, конечно, существует множество других механизмов возникновения боли в животе).

Боль — это система предупреждения, а центральная сенсибилизация — это болезнь чрезмерной реакции на угрозы организму — гиперактивная система предупреждения. Когда физиотерапевты, массажисты и мануальные терапевты слишком интенсивно лечат пациентов с хронической болью, они могут запустить эту систему предупреждения, потенциально усугубляя ситуацию.

Центральная сенсибилизация — это плохая новость, но еще хуже то, что лишь немногие медицинские работники знают о неврологии и усугубляют ситуацию небрежным или даже намеренно грубым лечением, не приносящим боли и пользы. Плохо, что незнание о центральной сенсибилизации приводит к тому, что пациенты катаются на карусели дорогих и неэффективных методов лечения, но многие виды терапии также довольно болезненны — и могут усугубить проблему. По трагической иронии судьбы, наиболее вероятными жертвами являются также наиболее уязвимые и отчаявшиеся пациенты, пациенты, проходящие через терапевтическую мясорубку, надежды которых приводят их прямо в руки самых интенсивных терапевтов.

Наука о центральной сенсибилизации не так уж нова, но ее удивительные клинические последствия все еще проявляются, и многие медицинские работники сопротивляются им, думая в рамках того, чему их учили. В их сознании прочно укоренилось мнение, что боль в основном "в" тканях, что-то ранено или раздражено внутри вашей мясистой, грубой анатомии. Конечно, проблемы с тканями тоже важны, но наука показала, что это гораздо менее значимый фактор, чем все думали раньше.

Бесчисленные исследования показали удивительную, контринтуитивную связь между симптомами и проблемами, видимыми на снимках.Например, при ревматоидном артрите пациенты часто испытывают больше боли, чем ожидалось, только от воспалительной эрозии суставов — и сенсибилизация, вероятно, является объяснением "распространения" боли за пределы суставов. Такие факторы, как плохое качество сна, могут повышать сенсибилизацию и, таким образом, являются большей причиной боли, чем что-либо, происходящее в тканях.

На самом деле удивительно, как мало боли вызывают некоторые, казалось бы, серьезные проблемы в тканях!

"Существуют доказательства того, что патология тканей не объясняет хроническую боль, подавляющее большинство (например, при болях в спине, шее и остеоартрите коленного сустава)". (Лоример Моузли).

Все это начинает иметь гораздо больше смысла, когда вы понимаете, как работает ваша болевая система — боль регулируется мозгом.

Специалисты могут на словах признавать важность интеграции неврологических аспектов в лечение, но их уважение часто носит скорее поэтический и политкорректный, чем практический характер. Лечение хронической боли всех видов должно успокаивать и нормализовать нервную систему, а не бросать ей вызов энергичными манипуляциями.

Не существует клинического теста. Вы не можете помочиться на палочку, которая изменит цвет. Сенсибилизацию нельзя обнаружить в крови или при сканировании.

Так как же узнать, чувствуете ли вы боль чаще, чем имеет смысл? К сожалению, пациент, испытывающий боль, не может ни с кем сравнить свои ощущения: "Кажется ли вам это действительно болезненным? Или это просто моя сенсибилизация?".

Пациенты с хроническими проблемами боли должны попытаться решить, является ли их боль несоразмерной раздражителям, испытывают ли они "слишком много" боли, больше, чем кажется "разумным". Ответить на этот вопрос нелегко! Когда нам больно, это всегда кажется большой проблемой!

Опять же, это похоже на то, как пациент с гиперакузией пытается понять, действительно ли звуки слишком громкие, или просто кажутся такими. Но им проще, потому что звуки — это общий опыт: они могут буквально спросить других людей: "Насколько громко это было по десятибалльной шкале?". Или буквально измерить его с помощью измерителя уровня звука!

Для пациентов, страдающих от боли, никогда нет возможности быть полностью уверенным в том, что нет недиагностированной, постоянной причины боли.

Два примера:
1. Один мой друг годами страдал от непрекращающихся болей в спине, пока наконец у него не обнаружили небольшую опухоль: она была доброкачественной, но давила на нерв в спине и практически уничтожила его. После легкой операции он был практически полностью излечен. Но до постановки диагноза предполагалась "сенсибилизация"! И он, несомненно, страдал от центральной сенсибилизации, но ее постоянно накручивала* нерешенная проблема в спине!
2. Очень личная история: около года я страдал от ужасного ощущения, будто что-то застряло в горле, что-то вроде боли. Спустя много месяцев, не имея никаких медицинских доказательств конкретной причины, я начал обретать уверенность в том, что в моем горле на самом деле ничего не происходит, и вся проблема в сенсибилизации. По крайней мере, три компетентных специалиста сказали мне то же самое. Мы все ошибались. У меня просто была редкая, сложная для диагностики проблема: что-то буквально застряло у меня в горле. Когда это удалили, мне быстро стало лучше, но потом потребовалось несколько лет, чтобы восстановиться от оставшейся сенсибилизации, которая была очень сильной. Этот опыт был травмирующим и сложным.

Это отличные примеры, но такое может случиться практически с любой труднодиагностируемой проблемой... и таких примеров, безусловно, несколько. Сенсибилизация встречается часто, а проблемы, которые ускользают от серьезных попыток диагностики, относительно редки... но это возможность, которую ни один пациент с хронической болью не может или не должен полностью исключать.

[*Имеется в виду, что физические проблемы с тканями могут усиливать саму сенсибилизацию].

Будьте особенно осторожны с болезненно интенсивными методами лечения и скептически относитесь к биомеханическим объяснениям боли (например, "вам больно, потому что у вас короткая нога"): такие факторы являются лишь частью картины, и, вероятно, наименее важной частью. Убедитесь, что все специалисты, к которым вы обращаетесь, знают о феномене центральной сенсибилизации, и начните использовать это как критерий оценки качества их услуг: если ваш врач или терапевт не ведет себя так, будто знает, что такое центральная сенсибилизация, обратитесь к другому специалисту. Вы можете пройти через множество специалистов, прежде чем найдете того, кто проявит "чувствительность к чувствительности".

Лекарства, воздействующие на центральную нервную систему, потенциально могут стать средством лечения серьезной дисфункции болевой системы. Но здесь есть свои драконы: фармакотерапия хронической боли имеет много опасностей, может легко дать обратный эффект, и вам нужна помощь специалиста, который со здоровым уважением относится к рискам. Лучшее место для поиска такого врача, который будет проводить фармакотерапию боли, — это клиника лечения боли.

«Когда основной проблемой является боль, основным должно быть лечение боли».
Барретт Дорко, физиотерапевт

На самом деле никто не знает [точно], как лечить сенсибилизацию.

[Статья вышла в 2020 году, в то время, как исследование по терапии переработки боли, направленной на лечение сенситизации вышло в 2021 году, и примерно тогда же получила распространение методика терапии двигательного образа. — прим. переводчика].

Если бы знали, это заслуживало бы Нобелевской премии! [Ждём вручение премии Алану Гордону и Лоримеру Моузли! — прим. переводчика] Но если это вообще возможно, то в принципе это должна быть "перекалибровка": обучение болевой системы тому, что такое "нормальный" стимул. Избегание и экспозиция — противоположные понятия, но оба они являются основой того, как может быть достигнута перекалибровка.

Избегание означает избегание боли, минимизацию обострения, максимально бережное и защитное отношение к части тела, по сути, попытку дать нервной системе шанс медленно "успокоиться". Менее нервная система менее склонна к чрезмерной реакции на раздражители.

Для экспозиции следует подвергать себя боли, мягко и осторожно бросая вызов телу, вероятно, в основном с помощью физической активности и упражнений. Однако потенциально полезны и другие виды стимуляции. Идея заключается в том, чтобы приучить себя к стимуляции, неоднократно продемонстрировать нервной системе, что ничего страшного не произойдет, если вы немного подвигаетесь вот так... а потом еще немного на следующий день... и так далее. Воздействие может быть консервативным и методичным, "baby-steps", или же это может быть экстремальный подход "жесткой любви" (как ярко описано в эпизоде 2019 года подкаста Invisibilia, который вызвал резкую критику).

[Избегание и экспозиция — основы терапии переработки боли, Протектометра и терапии двигательного образа].

Разумный подход к рекалибровке — это одновременно избегание и воздействие, возможно, начиная с избегания, а затем постепенно переходя к воздействию. Другими словами, "успокоить дерьмо", а затем "усилить дерьмо" — очень базовая модель для любой реабилитации и восстановления, которая, как оказалось, особенно применима к сенсибилизации.

Но это очень широкие мазки. Дьявол, несомненно, кроется в деталях, и все это — творческие догадки. Перекалибровка — это, безусловно, чрезвычайно личный и психологический процесс, и нет никаких гарантий, что он возможен.

«Избегание» означает, что нужно сделать свою жизнь менее стрессовой: мягче, проще, безопаснее. Уверенность и безопасность имеют решающее значение. [С точки зрения Протектометра это значит, что нужно усилить SIMs и убрать DIMs. — прим. переводчика]

Централизация боли — это процесс, в котором "мнение" центральной нервной системы о ситуации становится более важным, чем фактическое состояние тканей. Это не проблема "все в голове", точнее будет сказать, что проблема "сильно зависит от головы", как язва, которая вызвана вполне реальным насекомым, но сильно обостряется из-за стресса.

Когда ваша ЦНС "сходит с ума" и интерпретирует каждый сигнал от тканей как более болезненный, чем следует, терапия больше направляется на то, чтобы успокоить себя и почувствовать себя в безопасности, чем на исправление тканей. Боль на очень фундаментальном уровне связана с оценкой безопасности вашего мозга: небезопасные вещи причиняют боль. Если ваш мозг считает, что вы в безопасности, боль уменьшается.

Поэтому для страдающего хронической болью культивирование "жизненного баланса" и умиротворения является логическим фундаментом для выздоровления, более важным, чем просто приятная философия — и это, конечно, достойная задача, даже если она не удалась в качестве терапии. Именно это я всегда подразумевал под идеей "исцеления путем взросления", задолго до того, как услышал о центральной сенсибилизации.

Я составил список проектов по снижению уязвимости. См: «Уязвимость к хронической боли: Хроническая боль часто имеет больше отношения к общей биологической уязвимости, чем к конкретным тканевым проблемам».

«Лучшие доказательства лечения постоянной боли указывают на улучшение общего состояния здоровья, а не на устранение конкретных "проблем в тканях"».
«Игра с движением», Тодд Харгроув, стр. 217

Избегание/экспозиция — это то, как часто лечат гиперакузию (сенсибилизированный слух). Таким пациентам необходимо избегать чрезмерного/неконтролируемого шума, насколько это возможно... и постепенно, легко и контролируемо, приучать себя к все более громким звукам. Они должны поверить, что шумы, которым они подвергают себя, не очень громкие. Если источник шума неизвестен, то он может казаться громче, чем есть на самом деле, и это ничего не изменит. Но если шум исходит из источника, который пациент четко чувствует — и знает, что он может быть только очень громким, — это может помочь откалибровать чувствительность к громкости.

С болью, к сожалению, гораздо сложнее определить, насколько сильно раздражитель или упражнение "должны" вызывать боль. Нет способа объективно проверить это. Возможно, именно поэтому болевая система может выйти из строя, и именно поэтому сенсибилизацию так сложно обратить вспять.

В конце этого раздела я привожу некоторые практические принципы лечения с учетом сенсибилизации в виде пунктов — но они почти автоматически следуют из образования и осведомленности, что является главным. Специалистам нужно взяться за ум и просто узнать больше о центральной сенсибилизации и неврологии боли в целом. Как только вы узнаете больше о сенсибилизации, трудно не начать действовать по-другому.

Начните деконструкцию своих представлений о боли с моей статьи о глупости и несостоятельности структурных моделей боли, а также прочитайте более академические работы Эяля Ледермана на ту же тему (о боли в пояснице и укреплении кора). Затем прочтите превосходное учебное пособие Клиффорда Вульфа 2010 года "Центральная сенсибилизация: Последствия для диагностики и лечения боли" — это тяжелое чтение, но оно стоит того, чтобы напрячься.

Есть два сайта, которые постоянно предоставляют хорошую, читабельную, научно обоснованную информацию и ресурсы о центральной сенситизации и смежных темах: Body in mind и NOI Group.

Кроме того, физиотерапевт Дайана Джейкобс чрезвычайно активна на Facebook и постоянно делится ценной информацией на эту тему на своей странице "Нейронаука и наука о боли для мануальных физических терапевтов".

Прежде всего, пожалуйста, начните относиться к пациентам с хронической болью так, как будто у них может быть не в порядке нервная система, которая слишком остро реагирует на все возможные предполагаемые угрозы — и перестаньте гоняться за красными селедками тонких биомеханических проблем сомнительной клинической значимости, которые в большинстве случаев практически невозможно доказать или вылечить, и которые часто приводят к тому, что вы пытаетесь оказывать слишком сильное давление на ткани. Например, однажды массажистка причинила мне сильный дискомфорт в подмышечной впадине, потому что она верила, что там есть злые "ограничения, и что она может выйти на путь к лечению проблемы с плечом, которой у меня на самом деле не было. Все, чего она добилась, — это наводнила мою нервную систему ноцицепцией, и это могло бы привести к катастрофе, если бы я был пациентом с хронической болью.

Вместо того чтобы пытаться что-то "исправить", стремитесь создать (или хотя бы способствовать созданию) ощущения благополучия. Сделайте терапию приятной, легкой и успокаивающей. Помогите пациенту вспомнить, каково это — чувствовать себя в безопасности и хорошо.
Такой переход может принести огромное облегчение: он может положить конец погоне за источниками боли в тканях во многих из ваших самых тяжелых случаев.