Ключевые моменты.
Вопрос: Помогает ли терапия переработки боли, многообещающее психологическое лечение, рассматривать первичную хроническую боль как вызванную процессами в голове или мозге?
Выводы: В этом вторичном анализе данных клинических испытаний были применены методы обработки естественного языка, чтобы понять убеждения пациентов о глубинных причинах их первичной хронической боли в спине. Терапия переработки боли привела к значительному увеличению числа случаев приписывания мозгу или психике причин боли, а увеличение числа приписываемых причин боли, связанных с разумом и мозгом, было связано с уменьшением боли.
Значение: Эти результаты свидетельствуют о том, что зачастую пациенты атрибуцируют боль неточно [ложно приписывают её повреждениям], и что поощрение атрибуций, связанных с сознанием или мозгом, может способствовать эффективному лечению первичной хронической боли; помощь пациентам в рассмотрении боли как существующей «в мозгу» может помочь облегчить ее.
Комментарии по анализу.
Распространены убеждения, что боль обусловлена периферической патофизиологией (например, выпячиванием диска, остеоартритом). Однако периферические находки часто носят случайный характер и не являются основной причиной симптомов. У пациентов с первичной или ноципластической [
то же самое, что нейропластическая, по сути] хронической болью — включая большинство случаев хронической боли в спине, головной боли напряжения и многих других болевых состояний — боль обусловлена преимущественно центральной регуляцией и процессами [нейронного] обучения воспринимать угрозу и реагировать на неё. У таких пациентов неверное убеждение, что боль означает повреждение ткани, может способствовать страху, избеганию, отказу от функционирования и хронизации боли.
Недавно мы разработали терапию переработки боли (PRT), новый психологический метод лечения, направленный на то, чтобы помочь пациентам переосмыслить первичную хроническую боль как вызванную неопасными и обратимыми ошибками в работе мозга. PRT представляет первичную боль как то, что можно описать как «ложную тревогу» о повреждении тканей, которое можно обратить вспять. PRT продемонстрировала многообещающую эффективность в клиническом исследовании 2022 года на 151 взрослом человеке с хронической болью в спине низкой и средней степени тяжести: 66 % участников, рандомизированных на PRT, избавились от боли или почти избавились от нее после лечения, по сравнению с менее чем 20 % участников, получавших плацебо и обычный уход. Более глубокое понимание психологических механизмов PRT имеет решающее значение.
При расстройствах с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами ошибочное отнесение симптомов к телесному повреждению или заболеванию признается центральным фактором, обусловливающим дисфункцию. Отнесение пациентами симптомов к хронической боли редко изучалось, хотя имеющиеся работы позволяют предположить, что симптомы относятся ими к патологии периферических тканей. Это вполне объяснимо: при исследованиях часто обнаруживаются случайные находки (например, небольшие выпуклости дисков), которые могут быть легко неверно истолкованы как причина боли, а боль естественным образом связана с травмой, что делает другие атрибуции неинтуитивными. Мы предположили, что переатрибуция боли на процессы, связанные с сознанием или мозгом: (1) происходит при PRT, и (2) связана с уменьшением боли.
Мы измеряли атрибуцию боли до и после лечения, используя открытые ответы в свободной форме, в которых участников просили описать предполагаемые причины боли своими словами. Подходы, основанные на анализе естественного языка, дополняют другие ценные инструменты измерения. По сравнению с вопросами в формате множественного выбора, они обеспечивают минимально ограниченный подход к изучению спонтанного мышления пациентов, позволяя охватить более широкий набор концепций и убеждений, чем это возможно в других случаях.
Мы изучили, как участники думают о причинах хронической боли в спине своими словами, и проверили, как изменения в атрибуции боли способствуют ее уменьшению в ходе терапии переработки боли (PRT). На исходном уровне лишь немногие атрибуции относились к процессам, связанным с психикой или мозгом, хотя многие или большинство случаев хронической боли имеют централизованный компонент [централизованный = исходящий из мозга]. PRT привела к значительному увеличению атрибуций, связанных с психикой и мозгом, демонстрируя целевое вовлечение. Увеличение атрибуций, связанных с психикой и мозгом, было связано с уменьшением интенсивности боли в постлечебный период и опосредовало влияние PRT на интенсивность боли в течение 1 года после лечения, что соответствует гипотетическим механизмам PRT.
Ретрибуция боли от тела к мозгу может быть ценной терапевтической мишенью, на которой не акцентируется внимание в ведущих психологических методах лечения (например, CBT, ACT [англ.]). Эти методы лечения обычно представляют причины боли как сложные или непознаваемые и описывают мозг как то, что обеспечивает «ворота контроля». Эта метафора предполагает модуляцию афферентного ноцицептивного входа. В отличие от этого, PRT и родственные методы лечения (например, EAET [англ.], Explain pain и другие) прямо утверждают, что первичная (ноципластическая) боль порождается главным образом разумом или мозговыми процессами.
Теоретический акцент на атрибуции согласуется с моделями активного вывода и предиктивной обработки информации. В этих моделях мозг интегрирует предыдущие убеждения и поступающие сенсорные данные для обновления генеративных моделей источников ощущений. Сдвиг в генеративной модели, в результате которого боль приписывается центральной нейропластичности, а не периферическому повреждению, может изменить то, как мозг расставляет приоритеты, классифицирует и конструирует ощущение боли, непосредственно изменяя болевые ощущения.
Основной акцент ретрибуции в PRT заключается в том, что боль, порожденная психикой или мозгом, не представляет опасности. Этот тезис подтверждается тем, что повышение атрибуции боли к мозгу было связано с уменьшением убеждений о вреде и избеганием деятельности. На биологическом уровне уменьшение страха задействует префронтальные и миндалевидные пути — две структуры, которые, как известно, частично регулируют боль посредством проекций на ствол мозга и спинной мозг. Предыдущие анализы фМРТ, проведенные в этом исследовании, показали, что PRT, по сравнению с контрольными методами, изменила префронтальные и соматосенсорные пути. Вероятная функция некоторых префронтально-соматосенсорных путей включает в себя вывод (моделирование) причин сенсорного входа, и наблюдаемые нами нейробиологические изменения могут отражать описанные здесь изменения атрибуции.