Объяснения боли
««Моя философия: нет боли... нет боли!»
Это цитата комика Джорджа Карлина, которую использовал в выступлении на TEDx «Тайна хронической боли» Эллиотт Крейн — педиатр и детский анестезиолог. Я предлагаю обзор-конспект выступлений на TED учёных, врачей, психологов, которые опираются на одни научные предпосылки, раскрывая различные идеи. Я добавила ссылки на сами выступления и позже добавлю ссылки на исследования. Также я собираю здесь избранные видео моих педагогов и не только, на английском и русском, посвященные группе подходов Learning about pain, а также видео нейроученых, близких мне по духу.
На фото профессор Лоример Моузли.
Основные предпосылки
Базовый взгляд на проблему хронической боли на Западе среди нейроучёных и физиотерапевтов выглядит в настоящее время следующим образом.
1. В 100% случаев боль сконструирована мозгом. Это не значит, что она нереальна, любая боль абсолютно реальна, и наши страдания в связи с болью также реальны и достойны сострадания и помощи. Это означает, что боль является не входящей информацией от тела к мозгу, а исходящей информацией от мозга к телу— результатом анализа всей доступной информации: общего состояния организма, физических ощущений, таких, как прикосновение чего-либо, эмоций, воспоминаний, факторов окружающей среды.
2. Боль — это механизм защиты, который включается, когда доказательств того, что организм в опасности, больше, чем доказательств того, что организм в безопасности. Мозг может сконструировать боль не только там, где нет повреждения, но также в ампутированной конечности и даже в резиновой конечности.
3. Повреждение не равно боль. Бывает повреждение тканей без боли, и боль без повреждения тканей.
4. Язык, на котором говорят врач и пациент, имеет колоссальное значение, поскольку среди факторов, на которые опирается мозг при принятии решения – убеждения. Если мы убеждены, что сильно болеем, боль может быть сильнее, если нас пугает диагноз, боль может быть сильнее.
5. В большинстве случаев хроническая боль является нейропластической — ложной тревогой, которая является результатом заученных нейронных путей в мозгу, т.е., результатом психофизиологических процессов, которые можно обратить вспять, а не физического повреждения тканей. Она возникает из-за того, что мозг неправильно интерпретирует безопасные сообщения от тела, как если бы они были опасными. Часто это происходит по привычке после того, как травма была вылечена.
6. Каждый пятый человек в настоящее время страдает от хронической боли, и на это тратятся колоссальные деньги, до 6 млрд. долларов в год — больше, чем на лечение диабета или рака.
7. В большинстве случае в США при хронической боли выписывают опиоиды. Часто бывает так, что люди делятся таблетками с друзьями. 2,5 млн американцев страдают от опиодидной зависимости, развившейся из-за отсутствия других популярных эффективных способов справляться с хронической болью.
2. Боль — это механизм защиты, который включается, когда доказательств того, что организм в опасности, больше, чем доказательств того, что организм в безопасности. Мозг может сконструировать боль не только там, где нет повреждения, но также в ампутированной конечности и даже в резиновой конечности.
3. Повреждение не равно боль. Бывает повреждение тканей без боли, и боль без повреждения тканей.
4. Язык, на котором говорят врач и пациент, имеет колоссальное значение, поскольку среди факторов, на которые опирается мозг при принятии решения – убеждения. Если мы убеждены, что сильно болеем, боль может быть сильнее, если нас пугает диагноз, боль может быть сильнее.
5. В большинстве случаев хроническая боль является нейропластической — ложной тревогой, которая является результатом заученных нейронных путей в мозгу, т.е., результатом психофизиологических процессов, которые можно обратить вспять, а не физического повреждения тканей. Она возникает из-за того, что мозг неправильно интерпретирует безопасные сообщения от тела, как если бы они были опасными. Часто это происходит по привычке после того, как травма была вылечена.
6. Каждый пятый человек в настоящее время страдает от хронической боли, и на это тратятся колоссальные деньги, до 6 млрд. долларов в год — больше, чем на лечение диабета или рака.
7. В большинстве случае в США при хронической боли выписывают опиоиды. Часто бывает так, что люди делятся таблетками с друзьями. 2,5 млн американцев страдают от опиодидной зависимости, развившейся из-за отсутствия других популярных эффективных способов справляться с хронической болью.
Pain and the brain | Julia Gover
Не существует ни болевых рецепторов, ни болевых нервных путей. Ноцицепторы получают информацию о давлении, прикосновении и температуре, но не о боли. Мозг принимает эту информацию вместе со всем опытом, включая кровяное давление, факторы окружающей среды, воспоминания, убеждения, касающиеся здоровья, и принимает решение, нужно ли защитить организм. Если да — боль конструируется и проецируется на нужную часть тела. Люди боятся того, что происходит в теле, поэтому язык имеет огромное значение. Боль вызывает страх («со мной что-то не так»), страх приводит к боли в следующий раз, большая боль вызывает ещё больший страх. Врачам следует перестать пугать пациентов ужасными терминами. Важно помнить: наш организм сильный. От плохой осанки не умирают, как и от дегенерации дисков. Травмы исцеляются. Это очевидно на примере царапин или ран: мы можем видеть, как кожа регенерируется. Это просиходит со всем организмом. Поэтому не бойтесь двигаться, и вы быстрее восстановитесь.
Не существует ни болевых рецепторов, ни болевых нервных путей. Ноцицепторы получают информацию о давлении, прикосновении и температуре, но не о боли. Мозг принимает эту информацию вместе со всем опытом, включая кровяное давление, факторы окружающей среды, воспоминания, убеждения, касающиеся здоровья, и принимает решение, нужно ли защитить организм. Если да — боль конструируется и проецируется на нужную часть тела. Люди боятся того, что происходит в теле, поэтому язык имеет огромное значение. Боль вызывает страх («со мной что-то не так»), страх приводит к боли в следующий раз, большая боль вызывает ещё больший страх. Врачам следует перестать пугать пациентов ужасными терминами. Важно помнить: наш организм сильный. От плохой осанки не умирают, как и от дегенерации дисков. Травмы исцеляются. Это очевидно на примере царапин или ран: мы можем видеть, как кожа регенерируется. Это просиходит со всем организмом. Поэтому не бойтесь двигаться, и вы быстрее восстановитесь.
The mystery of chronic pain | Elliot Krane
Хроническая боль — это не симптом, это заболевание. Острая боль может быть симптомом воспаления или перелома, но хроническая становится отдельным заболеванием. Когда чувствительность нервной системы возрастает, прикосновение перышка может быть похоже на прикосновение дрели. А теперь представьте, если от боли страдает ребёнок. Это называется аллодиния — нервная система неправильно интерпретирует сигналы. Нейропластичность мозга приводит к тому, что при появлении боли возникает позитивное подтверждение, и реакция боли становится устойчивой и более сильной. Важную роль в этом играют глиальные клетки. Сейчас болеутоляющие средства воздействуют на симптом, маскируя болезнь, но нам нужны такие, которые воздействуют на болезнь, атакуя сами глиальные клетки или белки, которые вырабатывают глиальные клетки, активируя нервную систему.
Хроническая боль — это не симптом, это заболевание. Острая боль может быть симптомом воспаления или перелома, но хроническая становится отдельным заболеванием. Когда чувствительность нервной системы возрастает, прикосновение перышка может быть похоже на прикосновение дрели. А теперь представьте, если от боли страдает ребёнок. Это называется аллодиния — нервная система неправильно интерпретирует сигналы. Нейропластичность мозга приводит к тому, что при появлении боли возникает позитивное подтверждение, и реакция боли становится устойчивой и более сильной. Важную роль в этом играют глиальные клетки. Сейчас болеутоляющие средства воздействуют на симптом, маскируя болезнь, но нам нужны такие, которые воздействуют на болезнь, атакуя сами глиальные клетки или белки, которые вырабатывают глиальные клетки, активируя нервную систему.
Why Things Hurt | Lorimer Moseley
Боль — это иллюзия 100% времени. [Иллюзия, необходимая для выживания во многих случаях]. Все мы знакомы с визуальными иллюзиями, когда мозг неправильно интерпретирует визуальную информацию. Возникает вопрос, зачем нам это? Визуальные иллюзии не связаны ни с выживанием, ни с эмоциями. А вот боль связана. Как убедить человека, что мы понимаем, что он испытывает реальную боль, но это не только про ткани тела? Ключевой сдвиг случается, когда вы понимаете, что боль — это финальный результат. Это продукт головного мозга, созданный, чтобы защитить вас. Эта информация не приходит от тканей тела, она исходит от мозга. Если мы посадим человека под сушилку для волос и скажем, что это специальный аппарат, воздействующий на его голову, а потом будет якобы поворачивать ручку интенсивности, воздействуя сильнее, в скором времени человек сообщит нам, что чувствует головную боль. Доказательства опасности не только меняют уровень боли, но помогают сконструировать боль. Модели, существующие в здравоохранении, способствуют этому. Когда мы продолжаем раз за разом активировать нейроны, связанные с болью, они станут лучше создавать боль, они станут более чувствительны, поэтому нам нужен будет всё меньший и меньший триггер [чувствительность увеличивается]. Так мозг пытается защитить нас тогда, когда мы не нуждаемся в защите. Нейронные сети теряют точность, поэтому боль распространяется по телу и меняет свое качество. Она перестаёт быть информативной.
Боль — это иллюзия 100% времени. [Иллюзия, необходимая для выживания во многих случаях]. Все мы знакомы с визуальными иллюзиями, когда мозг неправильно интерпретирует визуальную информацию. Возникает вопрос, зачем нам это? Визуальные иллюзии не связаны ни с выживанием, ни с эмоциями. А вот боль связана. Как убедить человека, что мы понимаем, что он испытывает реальную боль, но это не только про ткани тела? Ключевой сдвиг случается, когда вы понимаете, что боль — это финальный результат. Это продукт головного мозга, созданный, чтобы защитить вас. Эта информация не приходит от тканей тела, она исходит от мозга. Если мы посадим человека под сушилку для волос и скажем, что это специальный аппарат, воздействующий на его голову, а потом будет якобы поворачивать ручку интенсивности, воздействуя сильнее, в скором времени человек сообщит нам, что чувствует головную боль. Доказательства опасности не только меняют уровень боли, но помогают сконструировать боль. Модели, существующие в здравоохранении, способствуют этому. Когда мы продолжаем раз за разом активировать нейроны, связанные с болью, они станут лучше создавать боль, они станут более чувствительны, поэтому нам нужен будет всё меньший и меньший триггер [чувствительность увеличивается]. Так мозг пытается защитить нас тогда, когда мы не нуждаемся в защите. Нейронные сети теряют точность, поэтому боль распространяется по телу и меняет свое качество. Она перестаёт быть информативной.
Pain, Is it all in your mind? | Silje Endersen Reme
Силхе вводит метафору слона: современные взгляды на боль показывают, что эта проблема также сложна и велика, как слон, а все ученые в роли своего рода слепых, каждый из которых ощупывает слона со своей стороны — поэтому нам необходимо коллаборироваться, чтобы изучить эту проблему максимально подробно.
Сама Силхе проводила психологические исследования групп людей, страдающих от хронической боли. Она пришла к выводу, что 99 % людей также имеют другие тяжелые жалобы: усталость, депрессия, проблемы на работе, кризис среднего возраста. Второе исследование показало, что для большинства из них боль не является основной проблемой [вероятно, большинство к ней привыкло]. Основные проблемы преследуют их дома и на работе: постоянный стресс, усталость, нестабильность, небезопасность, депрессия, конфликты с тещей или свекровью и т.д. Боль обычна для многих людей, и в развитии хронической боли психосоциальные факторы важнее, чем структурные проблемы.
Большую роль играет отказ от привычных занятий из-за боли и усталости. Инстинкт говорит нам: нужно перестать двигаться, чтобы не усилить повреждение. Но в случае хронической боли нам нужно делать противоположное. Отсутствие движения ухудшает общее состояние и усиливает страхи. Мы становимся менее сильными, гибкими, ловкими, и вероятность возникновения боли или травмы возрастает.
Силхе вводит метафору слона: современные взгляды на боль показывают, что эта проблема также сложна и велика, как слон, а все ученые в роли своего рода слепых, каждый из которых ощупывает слона со своей стороны — поэтому нам необходимо коллаборироваться, чтобы изучить эту проблему максимально подробно.
Сама Силхе проводила психологические исследования групп людей, страдающих от хронической боли. Она пришла к выводу, что 99 % людей также имеют другие тяжелые жалобы: усталость, депрессия, проблемы на работе, кризис среднего возраста. Второе исследование показало, что для большинства из них боль не является основной проблемой [вероятно, большинство к ней привыкло]. Основные проблемы преследуют их дома и на работе: постоянный стресс, усталость, нестабильность, небезопасность, депрессия, конфликты с тещей или свекровью и т.д. Боль обычна для многих людей, и в развитии хронической боли психосоциальные факторы важнее, чем структурные проблемы.
Большую роль играет отказ от привычных занятий из-за боли и усталости. Инстинкт говорит нам: нужно перестать двигаться, чтобы не усилить повреждение. Но в случае хронической боли нам нужно делать противоположное. Отсутствие движения ухудшает общее состояние и усиливает страхи. Мы становимся менее сильными, гибкими, ловкими, и вероятность возникновения боли или травмы возрастает.
What We Lose When We Undertreat Pain | Kate Nicholson
Выступление Кейт Николсон основывается на её собственной печальной истории. Кейт работала адвокатом по гражданским правам, когда из-за хирургической ошибки она потеряла способность двигаться, сидеть или стоять, оказалась прикована к постели и почти 20 лет страдала от сильных болей. Используя опиоиды в качестве для обезболивания, она продолжала выполнять функции федерального прокурора. В своём выступлении Кейт отталкивается от своей мучительной истории, чтобы исследовать поверхностное лечение боли, которое привело к злоупотреблению опиоидами среди 2,5 млн американцев. В настоящее время она пишет книгу о своем личном опыте.
Опиоиды подарили мне облегчение, в моём уме как будто появилось пространство. 20 лет я принимала таблетки, потом я перестала. Многие вещи привели к моему исцелению, и сейчас я хочу сказать, что боль — не симптом, это самостоятельная болезнь. 100 млн американцев сейчас страдают от боли, и 2,5 млн из них имеют опиоидную зависимость. Эта зависимость истощает и разбивает сердце. Многие используют опиоиды без рецепта, так как их можно купить на улице, в том числе, у таких же пациентов. Врачи получают до 30 лет тюрьмы за то, что их пациенты продают опиоиды, это привело к тому, что многие просто боятся их выписывать людмя, которые действительно в них нуждаются. Нам необходимо каждого пациента исследовать на склонность к зависимости, но в больнице нет возможности провести такой скрининг. Только 4 медицинские школы в Америке имеют курс по боли. Нам необходимо ввести курсы по боли во всех школах, изучать использование опиоидов и развивать специальную медицину боли, применение которой не может привести к зависимости.
UPD 22.05.2022
Я делаю конспекты на профессиональном мероприятии Master Sessions 2022, где идёт рассказ о последних исследованиях, и, конечно, напоминается о сути вопроса. Лоример сейчас даёт сессии только здесь.
Синтетические опиодиды вызывают опиоидную гиперальгезию. Это значит, что порог боли снижается, боль возникает чаще и более сильная, следовательно, нужно больше таблеток, следовательно, это прямой путь к сильной зависимости. Это, в общем-то, не новость, и есть примеры профилактики зависимости после операций, однако, её очень трудно предотвратить в случае развития хронической боли. И если профилактические мероприятия были недостаточны или проведены неправильно, что происходит после травмы, если для облегчения боли после операции/серьёзной травмы опиоиды дают человеку со склонностью к зависимости? Правильно, рецепторы в синапсах нейронов становятся более чувствительными, боль возникает быстрее и проще, и тогда высока вероятность возникновения хронической боли. Про конкретный механизм работы астроцитов расскажу на днях.
Подпишитесь на рассылку в самом низу страницы, чтобы быть в курсе обновлений.
Выступление Кейт Николсон основывается на её собственной печальной истории. Кейт работала адвокатом по гражданским правам, когда из-за хирургической ошибки она потеряла способность двигаться, сидеть или стоять, оказалась прикована к постели и почти 20 лет страдала от сильных болей. Используя опиоиды в качестве для обезболивания, она продолжала выполнять функции федерального прокурора. В своём выступлении Кейт отталкивается от своей мучительной истории, чтобы исследовать поверхностное лечение боли, которое привело к злоупотреблению опиоидами среди 2,5 млн американцев. В настоящее время она пишет книгу о своем личном опыте.
Опиоиды подарили мне облегчение, в моём уме как будто появилось пространство. 20 лет я принимала таблетки, потом я перестала. Многие вещи привели к моему исцелению, и сейчас я хочу сказать, что боль — не симптом, это самостоятельная болезнь. 100 млн американцев сейчас страдают от боли, и 2,5 млн из них имеют опиоидную зависимость. Эта зависимость истощает и разбивает сердце. Многие используют опиоиды без рецепта, так как их можно купить на улице, в том числе, у таких же пациентов. Врачи получают до 30 лет тюрьмы за то, что их пациенты продают опиоиды, это привело к тому, что многие просто боятся их выписывать людмя, которые действительно в них нуждаются. Нам необходимо каждого пациента исследовать на склонность к зависимости, но в больнице нет возможности провести такой скрининг. Только 4 медицинские школы в Америке имеют курс по боли. Нам необходимо ввести курсы по боли во всех школах, изучать использование опиоидов и развивать специальную медицину боли, применение которой не может привести к зависимости.
UPD 22.05.2022
Я делаю конспекты на профессиональном мероприятии Master Sessions 2022, где идёт рассказ о последних исследованиях, и, конечно, напоминается о сути вопроса. Лоример сейчас даёт сессии только здесь.
Синтетические опиодиды вызывают опиоидную гиперальгезию. Это значит, что порог боли снижается, боль возникает чаще и более сильная, следовательно, нужно больше таблеток, следовательно, это прямой путь к сильной зависимости. Это, в общем-то, не новость, и есть примеры профилактики зависимости после операций, однако, её очень трудно предотвратить в случае развития хронической боли. И если профилактические мероприятия были недостаточны или проведены неправильно, что происходит после травмы, если для облегчения боли после операции/серьёзной травмы опиоиды дают человеку со склонностью к зависимости? Правильно, рецепторы в синапсах нейронов становятся более чувствительными, боль возникает быстрее и проще, и тогда высока вероятность возникновения хронической боли. Про конкретный механизм работы астроцитов расскажу на днях.
Подпишитесь на рассылку в самом низу страницы, чтобы быть в курсе обновлений.
A Different Approach To Pain Management: Mindfulness Meditation | Fadel Zeidan
После колледжа Фадель Зейдан помогал в госпитале, и одним из пациентов там был 10-летний мальчик, у которо развился Комплексный региональный болевой синдром — форма хронической боли, которая обычно поражает конечность и по своей силе непропорциональна тяжести первоначальной травмы. Он научил мальчика практике внимательности или медитации майндфулнес, и тому было стало лучше: «Я всё ещё чувствую боль, но она меня не беспокоит». Хроническая боль является комплексным явлением, которое смодулировано «созвездием» взаимодействий между сенсорными и эмоциональными факторами. Фадель предлагает безоценочное сознавание настоящего момента (конкретно, дыхание в области ноздрей) как способ убрать эмоциональное восприятие, усиливающее боль. Он опирается на классические исследования буддийских монахов, на которых так или иначе воздействовали, например, прикладывая к руке горячую пластину, и которые не демонстрировали эмоциональной вовлечённости: не было страха до момента соприкосновения, и не было переживаний сразу после завершения опыта. По мнению Фадель, таламус, который отвечает за передачу сенсорной и двигательной информации от органов чувств к соответствующим областям коры больших полушарий, является «воротами» боли, и медитация майндфулнес «закрывает» эти «ворота». А теперь посмотрите на тексты выше: в чём разница? В соответствии с актуальными научными моделями, нет никаких «ворот боли», боль — это итоговый результат оценки мозгом всей имеющейся информации. Теперь вы понимаете, почему я добавила этот конспект в статью? Всё может выглядеть красиво и логично, но быть совершенно неточным.
После колледжа Фадель Зейдан помогал в госпитале, и одним из пациентов там был 10-летний мальчик, у которо развился Комплексный региональный болевой синдром — форма хронической боли, которая обычно поражает конечность и по своей силе непропорциональна тяжести первоначальной травмы. Он научил мальчика практике внимательности или медитации майндфулнес, и тому было стало лучше: «Я всё ещё чувствую боль, но она меня не беспокоит». Хроническая боль является комплексным явлением, которое смодулировано «созвездием» взаимодействий между сенсорными и эмоциональными факторами. Фадель предлагает безоценочное сознавание настоящего момента (конкретно, дыхание в области ноздрей) как способ убрать эмоциональное восприятие, усиливающее боль. Он опирается на классические исследования буддийских монахов, на которых так или иначе воздействовали, например, прикладывая к руке горячую пластину, и которые не демонстрировали эмоциональной вовлечённости: не было страха до момента соприкосновения, и не было переживаний сразу после завершения опыта. По мнению Фадель, таламус, который отвечает за передачу сенсорной и двигательной информации от органов чувств к соответствующим областям коры больших полушарий, является «воротами» боли, и медитация майндфулнес «закрывает» эти «ворота». А теперь посмотрите на тексты выше: в чём разница? В соответствии с актуальными научными моделями, нет никаких «ворот боли», боль — это итоговый результат оценки мозгом всей имеющейся информации. Теперь вы понимаете, почему я добавила этот конспект в статью? Всё может выглядеть красиво и логично, но быть совершенно неточным.
Другие видео