Терапия переработки боли
Рассказ о методе и обучении на профессиональном курсе Алана Гордона в поддержку перевода статьи Тода Харгрува «Изменение убеждений в качестве лечения боли в спине», выполненным Г. Поповым.
Это первая из цикла статей, запланированных для этого сайта. Вскоре я расскажу о принципах современных подходов к работе с болью, в основе которых лежит терапевтическое обучение нейробиологии боли, в числе которых и PRT. Кроме PRT я также прошла тренинг Explain Pain («Объяснение боли») и планирую рассказать о сходствах и различиях этих подходов.
О современных подходах к работе с болью, центрирующихся вокруг терапевтического обучения нейробиологии боли, я впервые узнала из переводов на сайте Somatic. education. В этих подходах боль рассматривается как сложный механизм защиты, возникающий, когда мозг убеждён, что тело или его часть находится в опасности.

Лоример Моузли, одна из ключевых фигур в науке о боли, профессор клинической нейронауки и заведующий кафедрой физиотерапии Университета Южной Австралии, формулирует работу этого механизма следующим образом:
«Боль существует, когда достоверные доказательства опасности перевешивают достоверные доказательства безопасности; боли не будет, когда достоверные доказательства безопасности перевешивают достоверные доказательства опасности» (из рабочей тетради проф. тренинга «Explain pain»)

Под «достоверными доказательствами» имеются в виду не только научные данные, которые мы можем сознательно рассмотреть, но вся информация, которую мозг собирает для принятия решения. Сюда входит информация об общем состоянии организма и об изменениях в окружающей среде, в том числе — об отношениях с другими людьми. Если организм находится в состоянии стресса, мозг будет воспринимать происходящее через фильтр «кругом враги», но на шкале от «нахожусь в ситуации, опасной для жизни» до «провожу время в кругу самых близких людей» много вариантов.

Модель работы с болью, в которой учитываются не только биологические, но и психологические, и социальные факторы, называется биопсихосоциальной. На её основе был разработан биопсихосоциальный подход к лечению заболеваний. Он похож, на первый взгляд, на соматический, но в отличие от него, разработан учёными и принимается в медицинской среде.

Биопсихосоциальная модель не нова, она была предложена в 1977 году американским психиатром Джорджем Л. Энгелем и в первую очередь получила применение именно в психиатрии, в то время как в других областях медицины поначалу оставалась не замеченной. Активное развитие в психиатрии она получила в США в 1980-х годах, но тогда под видом психосоциального аспекта зачастую рассматривались психоаналитические теории, и многие авторы статей преподносили случаи применения этого биопсихосоциального подхода как доказательства большей эффективности психотерапии в сравнении с фармакотерапией. В статье «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» говорится, что «подход критиковался как «попытка вернуть психоанализ с чёрного хода».

Анализ биологических, психологических и социальных факторов в их совокупности представляется крайне сложной задачей, при решении которой есть опасность свалиться в ту или иную сторону, поэтому взгляды на применение подхода отличаются, и неудивительно, что в медицинской среде его часто критикуют за эклектичность. Мне же хочется сделать акцент на том, что биопсихосоциальный подход не близок психосоматическому, поскольку не ставит психологические аспекты проблемы в приоритет, но учитывает все факторы в совокупности.

В данный момент в мире есть два основных хаба развития методов управления болью в биопсихосоциальном подходе — Австралия (NOI Group) и США. В Америке одну из ключевых ролей играет Алан Гордон и разработанная им на основе личного опыта Терапия Переработки Боли или Pain Reprocessing Therapy (далее PRT). Книга Алана Гордона «The Way Out: A Revolutionary, Scientifically Proven Approach to Healing Chronic Pain» устойчиво занимает место в первой десятке на Amazon в категории «Хроническая боль», периодические поднимаясь на первое, несмотря на общее господство в разделе структуралистских подходов.
Исследование
Успех к Алану Гордону и PRT пришёл благодаря исследованию в Боулдере при участии израильских нейроучёных и Говарда Шубинера — американского врача, доктора медицинских наук и автора книги «Unlearn Your Pain» (букв. «Отучись от своей боли»), в настоящее время являющегося членом Медицинского консультативного совета при Центре психологии боли, основанном Гордоном.

Мне повезло пообщаться с одним из ученых, участвующих в исследовании — Павлом Голдштейном, руководителем лаборатории интегративной боли (iPain) факультета социального обеспечения и медицинских наук Хайфского университета, который неожиданно оказался среди моих подписчиков ещё со времён, когда я преподавала mindfulness. Павел получил степень магистра биостатистики и докторскую степень в области неврологии боли, а затем провел три года в качестве постдока в Университете Колорадо (Боулдер) у профессора Тора Вейджера, и там оказался в числе участников исследования. По его словам, они были искренне потрясены результатами.

Изначально планировалось исследование эффективности мануальной терапии в сравнении с плацебо, но в последний момент появился Алан Гордон с PRT. Деньги на участие и поездки в Боулдер собирались посредством фандрайзинга, и есть даже видео об этом с Аланом и Говардом (см. ниже).

Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Университете Колорадо в Боулдере, подтвердило, что терапия переработки боли является наиболее эффективным современным методом лечения хронической боли. В исследовании приняли участие 100 пациентов с хронической болью в спине. Половина из них проходила сессии PRT два раза в неделю в течение месяца. У 98% пациентов в этой группе наступило улучшение, а у 66% пациентов боли исчезли или почти исчезли в конце лечения. Эти результаты в значительной степени сохранились через год. Подробнее об исследовании можно прочитать в статье Тода Харгрува.

Ссылки на исследование:
JAMA Psychiatry (полное описание, есть пдф)
Университет Колорадо (краткое описание)
Терапия переработки боли
В чём суть подхода?
Терапия переработки боли (PRT) — это система психологических техник, которые переучивают мозг правильно интерпретировать и реагировать на сигналы тела, впоследствии разрывая цикл хронической боли.

Терапия переработки боли состоит из пяти основных компонентов:
1) информирование о происхождении и обратимости боли, то самое терапевтическое обучение нейробиологии боли,
2) сбор и усиление персонализированных данных о происхождении и обратимости боли, разработка личного случая,
3) внимательное исследование и оценка болевых ощущений через призму безопасности,
4) исследование других эмоциональных угроз,
5) развитие навыка концентрации на положительных чувствах и ощущениях.

Все сессии проходят в разговорном формате, похожем на сессию психотерапии. В случае, если боль возникает во время движения, терапевт может предложить пациенту подвигаться определённым образом и при определённых условиях. Исследование болевых ощущений и эмоциональных угроз проходит в формате, на первый взгляд похожем на очень короткую и хорошо контролируемую терапевтом медитацию. Когда я пишу «контролируемую», я имею в виду, что терапевт внимательно наблюдает за состоянием клиента и задаёт ему вопросы, чтобы не допускать провала в негативные состояния. Никакого погружения в глубины ощущений не происходит, навыка концентрации не требуется. Я не видела практики более, чем на 3 минуты, самая короткая длилась примерно 20 секунд. Здесь мы можем усмотреть влияние практики внимательности ( и Говард Шубинер в своих тренингах, в отличие от Алана, напрямую использует слово майндфулнес), но об этом в следующих статьях. Если коротко, то здесь мы видим пример того, что результат определяется не одним инструментом, а чётко выстроенной сложной схемой, и фундаментальный инструмент в этом методе — терапевтическое обучение нейробилогии боли.

В обзоре «Изменение убеждений в качестве лечения боли в спине» Тод Харгрув утверждает, что вышеуказанные стратегии «не являются уникальными для PRT». «Существует множество различных моделей лечения хронической боли, которые рекомендуют схожие психологические методы, такие как: Когнитивная поведенческая терапия, Терапия принятия и ответственности, «Объясняя боль», Обучение терапевтической неврологии, Снижение стресса на основе майндфулнесс, Градуированные двигательные образы, Когнитивная функциональная терапия».

Однако, ни один из вышеперечисленных психологических методов не включает в себя терапевтическое обучение нейробиологии боли в образовательном формате, которое является ключевым для подходов PRT и Explain Pain. Недостаточно сказать «боль у вас в голове, расслабьтесь, дышите и двигайтесь», современные методы предполагают глубокое понимание механизмов возникновения боли. Тем не менее, в самих стратегиях работы с болью есть сходство. К сожалению, мы не можем оценить внутреннее устройство сессий в этих методах, а это самое главное. В статье содержится дополнение от 02.12.2021 — комментарий Алана Гордона.

«По моему опыту, основное различие между PRT и перечисленными вами методами лечения заключается в форме воздействия. Сочетание майндфулнесс, переоценки безопасности и положительной аффективной индукции увеличивают шансы на то, что пациент получит корректирующий опыт. Когда пациент переживает определенное положение или деятельность без боли, это во многих случаях устраняет иллюзию того, что боль является точным отражением повреждения тканей. И позволяет пациенту преодолеть страх перед болью».

Под майндфулнес здесь подразумевается безоценочное заботливое внимание к ощущениям в ходе самоисследования. Но формат этого короткого упражнения, на мой взгляд, отличается от того, что мы можем видеть на практиках майндфулнес в России и на Западе.

В отличие от «Объяснения боли» («Explain Pain»), PRT фокусируется на работе с нейропластической болью. Нейропластическая боль является результатом не физического повреждения тканей, а психофизиологических процессов, которые можно обратить вспять (1,2). Она возникает из-за того, что мозг неправильно интерпретирует безопасные сообщения от тела, как если бы они были опасными. Другими словами, нейропластическая боль — это ложная тревога, которая является не просто результатом ошибки мозга, но устойчивой привычкой реагировать на определённые триггеры. (3).

Пациенты, которые долгое время не могут получить диагноз, объясняющий боль, могут сталкиваться с обесцениванием, вроде «там нечему болеть». Но нейропластическая боль не является «воображаемой» или «нереальной», она абсолютно реальна и абсолютно нормальна, как показывают исследования изображений мозга (4).

Подробнее в статье по материалам PRT «12 критериев нейропластической боли».

(1) Bigos SJ, Battié MC, Fisher LD et al. (1991). A prospective study of work perceptions and psychosocial factors affecting the report of back injury.
(2) Baliki MN, Petre B, Torbey S, Herrmann KM et al. (2012). Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain.
(3) Hashmi JA, Baliki MN, Huang L, et al. (2013). Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits.
(4) Derbyshire SW, Whalley MG, Stenger VA, Oakley DA. (2004). Cerebral activation during hypnotically induced and imagined pain.

Обучение терапии переработки боли
Обучение длится 4 недели и проходит довольно интенсивно, особенно, если английский не ваш родной язык.
Раз в неделю проводится 3-часовая онлайн-встреча с работой в мини-группах и разбором кейсов, которую предваряют 3-часовое теоретическое видео от Алана и его со-ведущей Даниэллы Дойч, набор скриптов и список исследований для самостоятельного изучения.

Уровень подготовки ведущих высокий. У Алана, на мой взгляд, идеальная речь и очень понятное произношение. Информация сконцентрирована очень плотно и подаётся чётко и последовательно, так что за ведущими можно просто дословно конспектировать, что я и делала. У этого есть обратная сторона — слушать нужно очень внимательно. Несмотря на свою плотность, информация подаётся довольно несложно, объяснять суть терапии своим клиентам можно теми же словами. Здесь PRT имеет преимущества перед тренингом «Объяснения боли», материалы которого требуется адаптировать. Кроме того, по каждой теме есть скрипт и конспект материалов примерно на страницу текста. В это время на «Объяснении боли» студенты работают с 70(!)-страничным воркбуком, и в дополнение к нему можно приобрести профессиональные книги. Каждый может выбрать, какой вариант ему больше нравится.

Самое ценное в онлайн-встречах — это разбор кейсов, который занимает половину времени и подготовлен специально к каждой основной теме недели: «Оценка и объяснение нейропластической боли», «Работа с позитивными переживаниями и чувство безопасности», «Соматический трекинг» и «Цикл негативного поведения». Алан записал множество сессий с клиентами на аудио и видео (некоторые из них можно найти на YouTube), и у студентов есть прекрасная возможность увидеть метод вживую на реальных людях. Записи прерываются для комментариев, которые дают Алан и Даниэлла в формате диалога. Алан рассказывает дополнительные подробности о работе с клиентами и даже о сложностях и неудачах, с которыми сталкивался в ходе работы, что особенно ценно.

Вторую половину встречи обычно занимает работа в группах со скриптами. Предполагается имитация консультации с клиентом, но по факту, большинство студентов сами страдают от боли, так что я, например, получила прекрасную сессию от одной из участниц. В завершение, как это обычно бывает, сессия вопросов и ответов. Следует иметь в виду, что группа большая: на моём потоке было больше 150 участников, так что для групповой работы нас делили на 6-7 групп — поэтому не стоит рассчитывать на ответы на все вопросы.

Алан Гордон — главная звезда этого тренинга. Не только потому, что он автор метода, но и благодаря его харизме и определённым гипнотическим способностям. Возможно, в этом кроется доля успеха терапии в ходе исследования в Боулдере. Горящие глаза, эмоциональная и хорошо поставленная речь, множество шуток, тотальная уверенность в себе — перед нами человек, который может зажигать толпу с трибуны. Я была удивлена, что его выступления ещё не было на TEDx — тема хронической боли там весьма популярна, и я даже планирую сделать обзор выступлений. Алан тотально верит в свой метод и способен любого убедить в его уникальной эффективности. На такой эмоциональной волне легко взлететь и стать безусловно верящим в метод адептом. Меня от этого спасли намерение продолжить обучение у Лоримера Моузли и опыт взаимодействия с другими харизматичными личностями в сферах медитации, психологии и соматики. Идеальных методов с уникальной стопроцентной эффективностью не существует, все мы лишь бесконечно приближаемся к сути. Впрочем, это совершенно не умаляет ценности методов терапевтического обучения нейробиологии боли и Терапии переработки боли, в частности. Это действительно научнообоснованные эффективные методы работы с болью, которые с уверенностью можно изучать и брать в свою профессиональную копилку, помня о том, что любой метод раскрывается, если его применить в правильное время и в нужном месте в соответствии с задачами и возможностями.

Подробный обзор PRT с комментариями по исследованию от Тода Хагрува в переводе статьи «Изменение убеждений в качестве лечения боли в спине».
Вы можете принять участие в курсе «Управление болью»
И поучаствовать в вводном вебинаре 13 и 28 мая