Влияние сенсомоторного переобучения на интенсивность хронической боли в пояснице
Обзор австралийского РКИ, опубликованного в августе 2022 в JAMA (The Journal of the American Medical Association) — одном из самых читаемых медицинских журналов в мире. За информацию спасибо Noigroup. Я предваряю обзор выборочным переводом их письма к подписчикам. В обзоре я использую цитаты из опубликованной статьи и описания исследования, которое было в рассылке. Мои комментарии выделены курсивом.
Предыстория
В 2019 году болью в пояснице страдали около 52 миллионов человек в США и 568 миллионов человек во всем мире. По данным за период с 1990 по 2019 год, боль в пояснице была основной причиной нетрудоспособности во всем мире.
Мета-анализ 2013 года показал, что одна треть людей с болью в пояснице испытывает постоянную боль и нетрудоспособность через 3 месяца после начала симптомов, и эти люди вряд ли полностью выздоровеют в течение 1 года.
Необходимы новые эффективные методы лечения боли в пояснице. Градуированное сенсомоторное переобучение (RESOLVE) — это новая методика, направленная на изменение того, как люди 1) думают о своем теле при боли, 2) как их мозг обрабатывает сенсорную информацию от спины, и 3) как они двигают спиной во время различной деятельности. [По сути, то же предлагается в Explain Pain + GMI, но добавлен ещё один важный компонент].
В данном рандомизированном клиническом исследовании оценивался эффект градуированного сенсомоторного переобучения по сравнению с мнимыми процедурами у людей с умеренной или сильной хронической болью в пояснице.
Некоторые предыдущие испытания нефармакологических методов лечения, таких как физиотерапия (мануальная терапия и лечебная физкультура), были подвержены риску предвзятости из-за низкого методологического качества.
Другие методы лечения, такие как медикаменты, хирургия и стимуляция спинного мозга, имеют большее количество побочных эффектов. Например, опиоиды связаны с зависимостью, гипералгезией и опасным для жизни угнетением дыхания. Другие лекарства, рекомендуемые для лечения боли в спине, включая нестероидные противовоспалительные препараты, имеют побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные или сердечно-сосудистые симптомы. Руководства по лечению боли в спине предостерегают от фармакологического лечения по этим причинам. Будущие исследования должны сравнить новую методику с фармакологическим лечением.
Мета-анализ 2013 года показал, что одна треть людей с болью в пояснице испытывает постоянную боль и нетрудоспособность через 3 месяца после начала симптомов, и эти люди вряд ли полностью выздоровеют в течение 1 года.
Необходимы новые эффективные методы лечения боли в пояснице. Градуированное сенсомоторное переобучение (RESOLVE) — это новая методика, направленная на изменение того, как люди 1) думают о своем теле при боли, 2) как их мозг обрабатывает сенсорную информацию от спины, и 3) как они двигают спиной во время различной деятельности. [По сути, то же предлагается в Explain Pain + GMI, но добавлен ещё один важный компонент].
В данном рандомизированном клиническом исследовании оценивался эффект градуированного сенсомоторного переобучения по сравнению с мнимыми процедурами у людей с умеренной или сильной хронической болью в пояснице.
Некоторые предыдущие испытания нефармакологических методов лечения, таких как физиотерапия (мануальная терапия и лечебная физкультура), были подвержены риску предвзятости из-за низкого методологического качества.
Другие методы лечения, такие как медикаменты, хирургия и стимуляция спинного мозга, имеют большее количество побочных эффектов. Например, опиоиды связаны с зависимостью, гипералгезией и опасным для жизни угнетением дыхания. Другие лекарства, рекомендуемые для лечения боли в спине, включая нестероидные противовоспалительные препараты, имеют побочные эффекты, такие как желудочно-кишечные или сердечно-сосудистые симптомы. Руководства по лечению боли в спине предостерегают от фармакологического лечения по этим причинам. Будущие исследования должны сравнить новую методику с фармакологическим лечением.
Письмо Noigroup
Во время недавних MasterSessions с Лоримером Мозли мы обещали прислать вам эту статью, когда она наконец-то будет доступна, и вот она доступна, и это большая новость. Слишком большая, чтобы не поделиться с вами.
Исследование RESOLVE готовилось годами (и не один год). Оригинальный протокол исследования был опубликован в 2017 году, и большая группа ведущих исследователей проделала огромную работу, чтобы довести его до публикации в престижном журнале JAMA. Вся статья, включая богатый дополнительный материал, охватывающий протокол и методы, доступна здесь.
Что они cделали?
В ходе испытания RESOLVE был протестирован комплексный пакет градуированного сенсомоторнного переобучения, в котором в качестве современной основы обучения, основанной на науке о боли, использовалась программа Explain Pain. Далее в нем использовались тренировка сенсорной точности и элементы GMI (градуированное формирование двигательных образов), включая распознавание левого/правого и представление движения, а затем происходил переход к двигательной программе с постепенным увеличением нагрузок.
Что они обнаружили?
«В этом РКИ, проведенном в одном центре среди пациентов с хронической болью в пояснице, градуированное сенсомоторное переобучение, по сравнению с плацебо и контролем внимания, определённо уменьшило интенсивность боли через 18 недель. Уменьшение интенсивности боли было небольшим, и для того, чтобы понять обобщаемость полученных результатов, необходимы дальнейшие исследования».
Что делает это исследование важным?
Лучший способ ответить на этот вопрос и понять, почему эти скромные улучшения в отношении боли взволновали многих людей, — это рассмотреть, как было задумано исследование. И лучше всего это объяснит один из главных архитекторов исследования, Лоример Моузли.
Вот как Лоример объяснил это в начале этого года:
«Тестирование новой программы для лечения болей в спине требует тщательной проработки вопроса. Есть три основных вопроса:
а.) Лучше ли это, чем ничего?
б.) Лучше ли это, чем уход, основанный на базовых рекомендациях?
в.) Лучше ли это, чем альтернатива, которая фиксирует наиболее сильные неспецифические эффекты или эффекты плацебо?
В большинстве исследований используется вариант а.) или б.) Вариант а.) всегда должен обнаружить «сигнал» — т.е., продемонстрировать какой-то эффект. Вариант б.) является прагматичным и особенно важен, когда помощь в соответствии с рекомендациями уже оказывается «на местах».
Мы выбрали вариант в.) Мы хотели заставить лечение работать на «сигнал». Джеймс МакОли, Бен Ванд и я признаем сложную и многофакторную природу хронической боли в спине, поэтому мы не ожидали увидеть «сигнал» в наших первичных результатах — т.е., уменьшение боли и инвалидности — но мы хотели расшифровать, какие аспекты комплексного лечения работают для разных людей. Позвольте мне уточнить: это ОЧЕНЬ необычный подход к тестированию лечения боли в пояснице, мы не знаем ни одного аналогичного по размеру и строгости исследования, проведенного в этом направлении. В некотором роде, мы рассчитывали на неудачу, а не на успех.
В общем, вопреки нашим прогнозам, мы увидели «сигнал», и характер изменений в результатах оставляет нас в восторге от этой разработки. Я считаю, что это переворот в лечении хронической боли в спине».
Что дальше?
Мы сотрудничаем с исследователями, участвовавшими в этом испытании, в разработке и внедрении доступного обучения этому новому важному подходу к лечению хронической боли в пояснице. Мы думаем (ок, мы знаем, хотя и не следует так говорить), что результаты RESOLVE будут еще более интересными, а также появятся новые публикации. Это хорошая новость для врачей, работающих с людьми с хронической болью в пояснице, и, конечно, отличная новость для людей, испытывающих хроническую боль в пояснице.
Исследование RESOLVE готовилось годами (и не один год). Оригинальный протокол исследования был опубликован в 2017 году, и большая группа ведущих исследователей проделала огромную работу, чтобы довести его до публикации в престижном журнале JAMA. Вся статья, включая богатый дополнительный материал, охватывающий протокол и методы, доступна здесь.
Что они cделали?
В ходе испытания RESOLVE был протестирован комплексный пакет градуированного сенсомоторнного переобучения, в котором в качестве современной основы обучения, основанной на науке о боли, использовалась программа Explain Pain. Далее в нем использовались тренировка сенсорной точности и элементы GMI (градуированное формирование двигательных образов), включая распознавание левого/правого и представление движения, а затем происходил переход к двигательной программе с постепенным увеличением нагрузок.
Что они обнаружили?
«В этом РКИ, проведенном в одном центре среди пациентов с хронической болью в пояснице, градуированное сенсомоторное переобучение, по сравнению с плацебо и контролем внимания, определённо уменьшило интенсивность боли через 18 недель. Уменьшение интенсивности боли было небольшим, и для того, чтобы понять обобщаемость полученных результатов, необходимы дальнейшие исследования».
Что делает это исследование важным?
Лучший способ ответить на этот вопрос и понять, почему эти скромные улучшения в отношении боли взволновали многих людей, — это рассмотреть, как было задумано исследование. И лучше всего это объяснит один из главных архитекторов исследования, Лоример Моузли.
Вот как Лоример объяснил это в начале этого года:
«Тестирование новой программы для лечения болей в спине требует тщательной проработки вопроса. Есть три основных вопроса:
а.) Лучше ли это, чем ничего?
б.) Лучше ли это, чем уход, основанный на базовых рекомендациях?
в.) Лучше ли это, чем альтернатива, которая фиксирует наиболее сильные неспецифические эффекты или эффекты плацебо?
В большинстве исследований используется вариант а.) или б.) Вариант а.) всегда должен обнаружить «сигнал» — т.е., продемонстрировать какой-то эффект. Вариант б.) является прагматичным и особенно важен, когда помощь в соответствии с рекомендациями уже оказывается «на местах».
Мы выбрали вариант в.) Мы хотели заставить лечение работать на «сигнал». Джеймс МакОли, Бен Ванд и я признаем сложную и многофакторную природу хронической боли в спине, поэтому мы не ожидали увидеть «сигнал» в наших первичных результатах — т.е., уменьшение боли и инвалидности — но мы хотели расшифровать, какие аспекты комплексного лечения работают для разных людей. Позвольте мне уточнить: это ОЧЕНЬ необычный подход к тестированию лечения боли в пояснице, мы не знаем ни одного аналогичного по размеру и строгости исследования, проведенного в этом направлении. В некотором роде, мы рассчитывали на неудачу, а не на успех.
В общем, вопреки нашим прогнозам, мы увидели «сигнал», и характер изменений в результатах оставляет нас в восторге от этой разработки. Я считаю, что это переворот в лечении хронической боли в спине».
Что дальше?
Мы сотрудничаем с исследователями, участвовавшими в этом испытании, в разработке и внедрении доступного обучения этому новому важному подходу к лечению хронической боли в пояснице. Мы думаем (ок, мы знаем, хотя и не следует так говорить), что результаты RESOLVE будут еще более интересными, а также появятся новые публикации. Это хорошая новость для врачей, работающих с людьми с хронической болью в пояснице, и, конечно, отличная новость для людей, испытывающих хроническую боль в пояснице.
Фото Unsplash
Дизайн исследования
Итак, было две группы. Одна проходила занятия в соответствии с проверяемой методикой, а вторая получала мнимую физиотерапию. Количество встреч было одинаковым, их содержание было похоже. Сначала расскажу про вторую группу.
«Участники, рандомизированные в контрольную группу, прошли 12 часовых сеансов в течение 12-18 недель. Занятия проводились примерно раз в неделю. Контрольная группа была создана для того, чтобы контролировать время, проведенное с экспертом-клиницистом, и постепенное развитие лечения в рамках вмешательства.
Первые 2 сеанса включали обсуждение болевых ощущений в пояснице участника без предоставления советов или обучения. Сеансы с 3 по 12 включали фиктивную низкоинтенсивную лазерную терапию на наиболее болезненную область спины и фиктивную транскраниальную стимуляцию постоянным током на моторную и префронтальную кору головного мозга на стороне, противоположной наиболее сильной боли. На шестом сеансе участники начали фиктивную коротковолновую диатермию на спину, которая продолжалась в течение всего вмешательства.
Чтобы соответствовать компоненту домашней тренировки, участникам предоставили фиктивный прибор для черепной электростимуляции и проинструктировали использовать его дома в течение 30 минут 5 раз в неделю и записывать результаты в дневник».
«Участники, рандомизированные в контрольную группу, прошли 12 часовых сеансов в течение 12-18 недель. Занятия проводились примерно раз в неделю. Контрольная группа была создана для того, чтобы контролировать время, проведенное с экспертом-клиницистом, и постепенное развитие лечения в рамках вмешательства.
Первые 2 сеанса включали обсуждение болевых ощущений в пояснице участника без предоставления советов или обучения. Сеансы с 3 по 12 включали фиктивную низкоинтенсивную лазерную терапию на наиболее болезненную область спины и фиктивную транскраниальную стимуляцию постоянным током на моторную и префронтальную кору головного мозга на стороне, противоположной наиболее сильной боли. На шестом сеансе участники начали фиктивную коротковолновую диатермию на спину, которая продолжалась в течение всего вмешательства.
Чтобы соответствовать компоненту домашней тренировки, участникам предоставили фиктивный прибор для черепной электростимуляции и проинструктировали использовать его дома в течение 30 минут 5 раз в неделю и записывать результаты в дневник».
RESOLVE
Я взяла минимальное количество неполных цитат, чтобы не нарушать авторские права, и сопроводила их комментариями.
Почему именно такой подход?
«RESOLVE объединяет современное понимание боли с известными передовыми методами лечения для устранения многочисленных биопсихосоциальных факторов, способствующих возникновению хронической боли в пояснице, включая:
- дезадаптивные концептуализации проблемы боли,
- измененную сенсорную функцию,
- измененную двигательную функцию,
- измененное восприятие спины».
Как именно с этим работали?
«RESOLVE включает в себя три взаимодополняющих компонента лечения:
1. современное обучение, основанное на науке о боли,
2. научно обоснованную терапию перед движением,
3. сфокусированное на точности и обогащенное обратной связью постепенное движение и физическая нагрузка».
Как это всё было реализовано?
В основном, с помощью материалов и методов Noigroup.
1. Обучение.
«Современное обучение на основе научных данных о боли было основано на книге «Объясни боль» (Explain Pain),».
«В рамках обучения обсуждалась биопсихосоциальная природа боли, а цели обучения были направлены на понимание того, что движение безопасно и помогает восстановлению».
«Материал подавался с использованием графических средств, видео, метафор и историй с конечной целью предоставить четкое и правдоподобное биопсихосоциальное обоснование для текущего состояния здоровья каждого человека и возможные решения для его ситуации».
«Первоначальное обучение было разработано для того, чтобы определить рамки остальной части вмешательства, обеспечивая последовательное обоснование процедур, предшествующих движению, и способствовать вовлечению в движение.
Обучение после первых занятий было направлено на повторное изучение материала для лучшего понимания, дальнейшее опровержение нежелательных убеждений и рассказ о влиянии боли в пояснице на работу, жизнь и участие в жизни общества».
Почему именно такой подход?
«RESOLVE объединяет современное понимание боли с известными передовыми методами лечения для устранения многочисленных биопсихосоциальных факторов, способствующих возникновению хронической боли в пояснице, включая:
- дезадаптивные концептуализации проблемы боли,
- измененную сенсорную функцию,
- измененную двигательную функцию,
- измененное восприятие спины».
Как именно с этим работали?
«RESOLVE включает в себя три взаимодополняющих компонента лечения:
1. современное обучение, основанное на науке о боли,
2. научно обоснованную терапию перед движением,
3. сфокусированное на точности и обогащенное обратной связью постепенное движение и физическая нагрузка».
Как это всё было реализовано?
В основном, с помощью материалов и методов Noigroup.
1. Обучение.
«Современное обучение на основе научных данных о боли было основано на книге «Объясни боль» (Explain Pain),».
«В рамках обучения обсуждалась биопсихосоциальная природа боли, а цели обучения были направлены на понимание того, что движение безопасно и помогает восстановлению».
«Материал подавался с использованием графических средств, видео, метафор и историй с конечной целью предоставить четкое и правдоподобное биопсихосоциальное обоснование для текущего состояния здоровья каждого человека и возможные решения для его ситуации».
«Первоначальное обучение было разработано для того, чтобы определить рамки остальной части вмешательства, обеспечивая последовательное обоснование процедур, предшествующих движению, и способствовать вовлечению в движение.
Обучение после первых занятий было направлено на повторное изучение материала для лучшего понимания, дальнейшее опровержение нежелательных убеждений и рассказ о влиянии боли в пояснице на работу, жизнь и участие в жизни общества».
Как можно увидеть из этих цитат, одна из задач терапевтического обучение нейробиологии боли — снизить катастрофизацию и убедить человека, что ему ничего не угрожает, и движение не сделает ему хуже.
Этим современные подходы по управлению болью отличаются от различных психотерапевтических, созерцательных и двигательных практик. Мало просто сказать: «вам ничего не угрожает» или «это просто ошибка нервной системы», нужно действительно убедить человека для его же собственной пользы.
Одновременно, этот подход отличается от внушения и самовнушения, практик с использованием гипноза, введения в транс, аффирмаций, потому что в данном случае используются реальные научные данные. Участникам курса не рассказывается ничего, кроме правды, добытой в клинических испытаниях за последние 15 лет.
Этим современные подходы по управлению болью отличаются от различных психотерапевтических, созерцательных и двигательных практик. Мало просто сказать: «вам ничего не угрожает» или «это просто ошибка нервной системы», нужно действительно убедить человека для его же собственной пользы.
Одновременно, этот подход отличается от внушения и самовнушения, практик с использованием гипноза, введения в транс, аффирмаций, потому что в данном случае используются реальные научные данные. Участникам курса не рассказывается ничего, кроме правды, добытой в клинических испытаниях за последние 15 лет.
2. Подготовка к работе с движением.
В этой части использовались упражнения для тренировки сенсорной точности и методы GMI или «Градуированного формирования двигательных образов».
«Процедуры перед движением, основанные на данных нейронауки, включали тренировку сенсорной точности и мысленную репетицию движения.
Тренировка сенсорной точности начиналась с тактильной локализации
и тренировки дискриминации (острое/тупое) по спине.
«Мысленная репетиция движений начиналась с тренировки распознавания левых и правых движений с использованием программного обеспечения Recognise (NOIgroup, Аделаида, Австралия)».
Это первый шаг в GMI или «Градуированном формировании двигательных образов». Поскольку не у всех есть iPhone (а Recognise только для iOS разработано), и не у всех в России есть доступ к Apple Store, я готовлю для своих клиентов подборки со скриншотами из приложения и фотографиями из бесплатных источников в сети, регулируя сложность и скорость воспроизведения видео.
Далее участники просматривали видео. В соответствии с исследованиями, представление движения не просто активирует те же нейронные сети, что и само движение, но и может вызывать болезненные ощущения, в таком случае представление движения предваряется просмотром видео, и это позволяет избежать перегрузки, недопустимой в терапевтической работе.
В этой части использовались упражнения для тренировки сенсорной точности и методы GMI или «Градуированного формирования двигательных образов».
«Процедуры перед движением, основанные на данных нейронауки, включали тренировку сенсорной точности и мысленную репетицию движения.
Тренировка сенсорной точности начиналась с тактильной локализации
и тренировки дискриминации (острое/тупое) по спине.
«Мысленная репетиция движений начиналась с тренировки распознавания левых и правых движений с использованием программного обеспечения Recognise (NOIgroup, Аделаида, Австралия)».
Это первый шаг в GMI или «Градуированном формировании двигательных образов». Поскольку не у всех есть iPhone (а Recognise только для iOS разработано), и не у всех в России есть доступ к Apple Store, я готовлю для своих клиентов подборки со скриншотами из приложения и фотографиями из бесплатных источников в сети, регулируя сложность и скорость воспроизведения видео.
Далее участники просматривали видео. В соответствии с исследованиями, представление движения не просто активирует те же нейронные сети, что и само движение, но и может вызывать болезненные ощущения, в таком случае представление движения предваряется просмотром видео, и это позволяет избежать перегрузки, недопустимой в терапевтической работе.
3. Движение.
В этой части подход к упражнениям был похож на то, как мы работаем в соматике. Сначала предлагались «текучие» и плавные движения, целью которых было понять, как двигаются относительно друг друга поясничный и грудной отделы позвоночника и бёдра, как они могут двигаться независимо и согласованно.
На втором этапе работали с функциональными задачами, которые участники определили изначально как проблемные, и интегрировали в них двигательные навыки из первого этапа.
«Окончательная прогрессия (третья стадия) заключалась в выполнении функциональных движений, соответствующих ценностям и целям участников. Участники интегрировали приобретенные навыки в практику выполнения беспокоящих функциональных действий в условиях обогащенной обратной связи.
Опять же, акцент делался на том, чтобы движения были расслабленными и плавными... Как только участники могли успешно выполнять ранее сложные движения и функциональные задачи без боли, любое дальнейшее продвижение основывалось на увеличении интенсивности упражнений».
Как часто они занимались?
В течение 12-18 недель участники занимались со специалистами примерно по 1 часу раз в неделю и 5 раз в неделю самостоятельно по 30 минут. Также они вели дневник занятий и своего состояния.
В этой части подход к упражнениям был похож на то, как мы работаем в соматике. Сначала предлагались «текучие» и плавные движения, целью которых было понять, как двигаются относительно друг друга поясничный и грудной отделы позвоночника и бёдра, как они могут двигаться независимо и согласованно.
На втором этапе работали с функциональными задачами, которые участники определили изначально как проблемные, и интегрировали в них двигательные навыки из первого этапа.
«Окончательная прогрессия (третья стадия) заключалась в выполнении функциональных движений, соответствующих ценностям и целям участников. Участники интегрировали приобретенные навыки в практику выполнения беспокоящих функциональных действий в условиях обогащенной обратной связи.
Опять же, акцент делался на том, чтобы движения были расслабленными и плавными... Как только участники могли успешно выполнять ранее сложные движения и функциональные задачи без боли, любое дальнейшее продвижение основывалось на увеличении интенсивности упражнений».
Как часто они занимались?
В течение 12-18 недель участники занимались со специалистами примерно по 1 часу раз в неделю и 5 раз в неделю самостоятельно по 30 минут. Также они вели дневник занятий и своего состояния.
Как можно увидеть из этих цитат, хотя основная цель — снижение интенсивности боли, вся работа ведётся через решение конкретных функциональных двигательных задач, которые стали для людей трудновыполнимыми из-за боли в момент конкретного движения.
Вы можете увидеть по интенсивности работы, что снижение боли — это ЗАДАЧА, которую нужно ставить в своё расписание и уделять ей время. Ведение дневника, выполнение упражнений должно быть ответственным. Это подразумевает активную стратегию собственного лечения и авторскую позицию.
Все методы, используемые в опубликованном исследовании, я применяю в работе с болью. Информацию о консультациях ищите в соответствующем разделе сайта.
Вы можете увидеть по интенсивности работы, что снижение боли — это ЗАДАЧА, которую нужно ставить в своё расписание и уделять ей время. Ведение дневника, выполнение упражнений должно быть ответственным. Это подразумевает активную стратегию собственного лечения и авторскую позицию.
Все методы, используемые в опубликованном исследовании, я применяю в работе с болью. Информацию о консультациях ищите в соответствующем разделе сайта.