Управление болью: обзор идей доктора Джона Сарно, его последователей и оппонентов.
Лонгрид о пионерах работы с ноципластической (также дисфункциональной или психосоматической) болью и современных специалистах на основе статьи Пола Ингрэма «Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно» и ревью Скотта Александера на книгу Говарда Шубинера «Отучиться от боли» («Unlearn your pain»). Справа размещено меню лонгрида, направьте курсор на серую точку, чтобы перейти к следующей части.
Предисловие переводчика
Доктор Джон Сарно (John E. Sarno) — автор идеи «стрессовых болей в спине» или «синдрома напряжения мышц». Оригинальное название — TMS, Tension Myositis Syndrome (синдром напряженного миозита) или The Mindbody Syndrome (психофизический синдром). Он вызвал мой интерес, поскольку ученик Сарно Говард Шубинер — старший товарищ автора PRT Алана Гордона и входит в консультационный совет при клинике PRT. «12 критериев нейропластической боли» были разработаны при его участии. Любопытно, что Шубинер взял за основу бытовое название The Mindbody Syndrome (психофизический синдром, TMS), а не более медицинское Tension Myositis Syndrome, и развивает свой метод, в котором ключевое заболевание называется MBS, Mind Body Syndrome (в переводе на русский тот же самый психофизический синдром).

Я начала с того, что решила перевести статью «Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно», чтобы указать на различия в подходах к управлению болью, уточнить границы их влияния и обозначить принципы своей работы для клиентов и для коллег, которых мог бы заинтересовать курс «Болевая грамотность для помогающих практиков». Далее к статье я добавила свои комментарии, предисловие и послесловие, а также дополнение в виде цитат из рекомендованной Полом Ингрэмом статьи о работе Говарда Шубинера. В послесловии я пробую разобраться в том, как значимые идеи могут превращаться в шарлатанство, а также об отличии подходов Explain Pain и Pain Reprocessing Therapy.

TMS считается психосоматическим заболеванием, и протокол его лечения включает обучение, письменные практики, регуляцию образа жизни и психотерапию. Есть специалисты, которые считают, например, фибромиалгию тяжёлой формой TMS и предполагают, что медленный прогресс в лечении фибромиалгии методами Сарно связан с тем, что пациенты убеждены в своем диагнозе благодаря предыдущему опыту лечения и не способны воспринять образовательный компонент. Обратите внимание на абсурдность предложения «психофизический синдром — это психосоматическое заболевание» и запомните его в связи с «изобретением колеса», о котором, наравне с действительно важными идеями Сарно, будет писать Ингрэм.

Центральное место в работе как Сарно, так и Шубинера занимает хроническая боль в спине. По совпадению, именно с попытки вылечить собственную боль в спине начал Алан Гордон. В книге «Way Out» и в персональном подкасте он рассказывает, что боль была такой сильной, что в колледже он всюду возил за собой кресло, в котором мог долго сидеть, так что однокурсники знали его как «парня с креслом».

TMS не принимается традиционной медициной, а разработки Дж. Сарно многие критикуют за упрощенное отношение к проблеме, несмотря на то, что книги доктора являются бестселлерами, и его поддерживают многие звезды, такие как Говард Стерн и Ларри Дэвид. В 2012 году Сарно даже выступал в Вашингтоне перед комитетом Сената США с темой «Боль в Америке: исследование проблем оказания помощи». Он был охарактеризован как «рок-звезда мира спины» в бестселлере «Скрюченные: перехитрить индустрию боли в спине и встать на путь выздоровления» журналистки Кэтрин Джейкобсон Рамин. Тем не менее, самой Кэтрин больше помогли физиотерапия и лечебная гимнастика, и в своей книге она подытоживает, что «для некоторых людей Сарно недостаточно».

Критическая статья Пола Ингрэма написана с сарказмом, который вполне позволителен научному журналисту, и самоиронично называется «Капризный обзор». Читатели других его статей, по моим наблюдениям, легко раняться о его беспощадную критику. Но как бы я ни хотела сосредоточиться на создании позитивной программы, сознавая ограниченность данного мне времени, мне важно было опубликовать этот перевод со всем уважением к важным идеям Джона Сарно, чтобы рассмотреть модель превращения новатора в гуру, а свежей идеи в универсальный рецепт.

Когда в работах автора есть зерно истины, и его имя известно по всему миру, люди могут быть склонны принимать абсолютно все его идеи за чистую монету, особенно, если у них нет большой экспертизы в этой области. Анджела Майлис, автор книги «По ту сторону боли: установление связи между разумом и телом», говорит, что каждый человек, страдающий хронической болью, попадает в какую-то часть спектра: психологические факторы Сарно на одном конце и биомедицинские рассуждения на другом. Психофизические отношения — одна из самых сложных проблем современной медицины. Взаимосвязь внутри психического и физического (соматического) единства исследуется с самого момента возникновения медицины и таит в себе множество ловушек для любого практика. В работах Джона Сарно и Говарда Шубинера звучит понятие mindbody, разум-тело (психофизиология, проще говоря), которое, я думаю, сразу бросается в глаза соматическим практикам, будь то последователи Моше Фельденкрайза или Бонни-Бейнбридж Коэн. Оно демонстрирует нам очередную попытку подступиться к психофизической проблеме.

Часть 1
Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно
Перевод статьи Пола Ингрэма с сайта PainScience. Выполнен с разрешения автора.
Методы Сарно исторически важны, они основаны на зерне важной истины, которая была несоизмеримо раздута.

За: Сарно построил карьеру вокруг важной и интересной идеи о важности разума для здоровья. Это ценный «ребенок», которого нельзя выплескивать вместе с водой.
Против: «Водой» является то, что Сарно зашел слишком далеко в своей идее, приписывая слишком большую силу разуму. Его последние книги обещают почти чудеса и утратили связь с реальностью.

Пол Ингрэм
Научный журналист из Ванкувера, Канада. В течение 10 лет был зарегистрированным массажистом, несколько лет работал помощником редактора ScienceBasedMedicine.org
Все книги Сарно являются вариациями на сильную общую тему: исцеление всех видов может быть вызвано сознательной рациональной уверенностью в силе разума воздействовать на ткани, особенно, на мышечные ткани. На мой взгляд, это и верно, и важно, но в то же время этим легко увлечься — и, о боже, Сарно действительно увлекается.
Значение
Книги Джона Сарно
Mind Over Back Pain1984: Mind Over Back Pain: A radically new approach to the diagnosis and treatment of back pain
1991: Healing Back Pain: The mind-body connection
1999: The Mindbody Prescription: Healing the body, healing the pain
2006: The Divided Mind: The epidemic of mindbody disorders

Самая ранняя книга Сарно, «Mind Over Back Pain», была впервые опубликована в 1984 году (два издания Беркли последовали в 1986 и 1999 годах). Затем в 1991 году была впервые опубликована книга «Healing Back Pain: The mind-body connection», предположительно в качестве замены книги «Mind Over Back Pain», а затем «The Mindbody Prescription», в которой Сарно расширяет свой тезис — на самом деле слишком далеко — чтобы объяснить, как возникают и опосредуются умом другие распространенные проблемы со здоровьем.

Многим людям стоит прочитать книгу «Mind Over Back Pain» или более позднюю «Healing Back Pain: The mind-body connection» — не только тем, у кого болит поясница, но и многим другим пациентам с хронической болью в теле. Они также являются хорошим чтением для многих специалистов в области здравоохранения: Сарно — красноречивый писатель, у которого есть много идей, имеющих большое значение для здравоохранения.

И много не имеющих!

Слишком легко продавать книги, обещая, что «сила разума» может делать все, что вы хотите.
проблема
Сарно заходит слишком далеко
Сарно красноречив, и у него есть несколько важных идей, да — но он также занялся продажей чудесных исцелений. Чем новее книга, тем меньше он звучит как врач и тем больше как гуру психофизической [психосоматической?] медицины, пытающийся убедить вас в том, что вы можете исцелить что угодно, если только овладеете правильной умственной установкой.

Фу. Меня это не волнует. Мне это нравится не больше, чем противоположная крайность: отрицать значение разума в медицине так же глупо, как и преувеличивать его.

История показала нам, что слишком легко продавать книги, обещая, что «сила разума» может делать все, во что вы хотите верить. Сарно вскочил на эту старую подножку. Так что, к сожалению, серьезному мыслителю невозможно поверить Сарно на слово прямо по его книгам. Необходимо отбирать хорошее, отсеивая пустые обещания, преувеличения и грандиозность.

Проблема
MPS vs TMS*
*Миофасциальный болевой синдром (также мионевральный синдром напряжения), по-английски MPS (miofascial pain syndrome) и TMS (tension myositis syndrome, синдром напряжённого миозита, или the mind-body sydrome, психофизический синдром), в тексте оставлены английские аббревиатуры.

Еще одна серьезная проблема Сарно заключается в том, что он упорно продолжает изобретать колесо. Его самые значимые соображения повторяют гораздо более устоявшийся набор идей. Нет ничего предосудительного в том, чтобы перерабатывать старые идеи, но это довольно вопиющий случай.

Во-первых, еще в 1984 году Сарно объяснил боль в спине явлением, которое он назвал «синдромом напряженного миозита». Примерно в то же время миофасциальный болевой синдром был уже гораздо более подробно определен и изучен известным терапевтом Джанет Трэвелл, работавшей на президента Кеннеди, и ее партнером по исследованиям доктором Дэвидом Саймонсом. Доктора Трэвелл и Саймонс посвятили свою карьеру изучению миофасциальной боли, и в 1991 году они опубликовали первое издание своего основополагающего учебника «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам». Хотя они далеки от совершенства (см. «Триггерные точки под следствием»), эти книги были и остаются (в новых изданиях) гораздо более влиятельными в медицинском и научном отношении и имеют более широкое клиническое значение.

Что же такое MPS? По сути это — «слишком много болезненных мест». То, что большинство людей называют «мышечными узлами», — это обычные необъяснимые болезненные точки в мягких тканях, в основном в мышцах, связанные со скованностью, ноющей болью и множеством других загадочных болей, особенно в пояснице. Когда у вас слишком много так называемых «триггерных точек» — слишком выраженных и на протяжении слишком длительного времени — это может быть описано как «миофасциальный болевой синдром» или, возможно, «фибромиалгия», оба из которых являются просто терминами для клинического паттерна хронической распространенной боли со слишком большим количеством триггерных точек.

Даже такая ущербная и ограниченная модель, как MPS, все равно делает TMS упрощенной и довольно бессмысленной. TMS всегда была поверхностной идеей, и от нее следовало отказаться вскоре после того, как она была задумана. К сожалению, спустя десятилетия Сарно все еще бил в барабан TMS. В более поздних изданиях его книг до сих пор нет признаков осознания того, что MPS является гораздо более доминирующей и зрелой концепцией.

Проблема
И он действует как «первооткрыватель» психологии боли.
TMS был вопиющим случаем переизобретения колеса, но имеется также еще более явное отсутствие оригинальности, когда дело доходит до приписывания физических симптомов психологическим силам.

Опять же, нет ничего плохого в попытке популяризации и переформулирования старых идей, но Сарно беспардонно пишет так, будто его большая идея является новой. Это похоже на кичливую колонизацию, «открытие» чего-то уже существующего: бесстрашный исследователь Сарно прибывает на берега Страны Психологии, уже вполне заселенной и цивилизованной, и претендует на нее! Он не отдает должное там, где это необходимо, как будто он первый, кто обнаружил соматизацию, или что проработка травмы может быть полезной при боли. Многие психиатры и психологи уже занимались этим десятилетиями и помогали людям таким образом — или, по крайней мере, искренне пытались (ясно, что психотерапия не очень эффективна при боли). Как бы то ни было, психология боли существовала и до Сарно, а он, похоже, этого не знал.

Значение
Книга для людей
Хотя MPS гораздо более известен, чем TMS, он не распространился настолько широко, насколько мог бы. Некоторые врачи и большинство мануальных терапевтов знают о MPS, но многие другие, к сожалению, не обращают внимания даже на само это явление (оставим в стороне его гипотетические объяснения и противоречия).

Хорошо, что Сарно вынес идею на всеобщее обозрение, как её ни назови. Как бы ни была важна их работа, Трэвелл и Саймонс никогда не писали для обычных людей — их учебник новаторский, но его невозможно читать без медицинского образования, и он дорогой. Это только для книжных полок профессионалов. С другой стороны, скромные книги Сарно в мягкой обложке весят меньше фунта и стоят меньше обеда.

Мало того, что его книга подходит для любого читателя с болью в спине, Сарно исследует некоторые из более гуманистических и философских следствий MPS/TMS, что никогда раньше не делалось, и предлагает некоторые ценные стратегии самолечения.

До того, как я прочитал книги Сарно, я всё ещё пытался покорить триггерные точки с помощью физических манипуляций, одного из методов, которым учили Трэвелл и Саймонс, и который популяризировали многие другие. Размышления Сарно убедили меня обогатить этот подход акцентом на обучении и развитии уверенности. К счастью, это гораздо больше согласуется с тем, что я сегодня понимаю в науке о боли.

И голос Сарно — не глас вопиющего в пустыне. Рассмотрим этот отрывок, в котором Марни Джексон перефразирует уважаемое мнение доктора Николая Богдука [австралийского анатома и почетного профессора Института костей и суставов Университета Ньюкасла, Австралия]:

Хотя [Николай] Богдук имеет репутацию человека, который знает ответы на все вопросы и является кем-то вроде «игольщика» [любителя иньекций], который путешествует повсюду со своим маленьким флаконом болеутоляющего бивукаина, презентация в Вене удивила его коллег. Вместо того, чтобы говорить о последнем хирургическом вмешательстве, он говорил о том, как справиться со страхами и тревогами пациентов и «залезть им в голову». Он подчеркнул, что наиболее важным было сначала устранить «тревожные состояния», которые могли быть (но, вероятно, не были) причиной болей в спине, а затем убедить пациента в том, что спине, скорее всего, станет лучше, а не хуже. Он по-прежнему верил в разумное обезболивание, но обнаружил, что более важными при лечении болей в спине являются общение и утешение. Предотвратить превращение острой боли [в спине] в хроническую часто было вопросом «хорошего обращения с пациентом и убеждения его в том, что нет ничего настолько ужасного».

Pain by Marni Jackson, p. 120–1
Сарно говорил то же самое двадцатью годами ранее, и он заслуживает похвалы за раннее освещение чего-то глубокого в человеческой природе: точно так же, как слепая вера может вызвать некоторое исцеление за счет эффекта плацебо, информированная уверенность также может иметь поразительные эффекты.
Сарно слишком быстро и свободно играет с некоторыми своими фактами.
вопросы
Ещё чутка придирок
В соответствии с его, возможно, упрямым цеплянием за ТМS, Сарно пишет так, будто у него есть монополия на эту мудрость — чего, конечно же, нет! — и такое отношение имеет печальное последствие, а именно то, что он игнорирует некоторые другие полезные идеи или просто не знает о них. Любой мало-мальски порядочный массажист мог бы рассказать ему большую часть того, в чем он сам с трудом разобрался, и многое другое, и кажется странным, что он этого не осознает.
Кроме того, я считаю, что Сарно слишком быстро и свободно использует некоторые факты, явно игнорируя некоторые доказательства, которые подрывают его позицию, а иногда и раздувая свидетельства, подтверждающие её. И многие из его цитат сомнительного качества.

Давным-давно я позаимствовал одну из цитат Сарно, не изучив его работу достаточно внимательно. В конце концов один из моих читателей заметил, что это ужасный источник. Я легко заменил его на гораздо более надежный. Такие вещи довольно-таки раздражают: опытные писатели обязаны не допускать небрежности только потому, что они пишут для менее критичной аудитории.


выводы
В любом случае, можно рекомендовать?
Хотя Сарно не совсем корректно пишет о TMS вместо MPS, для людей, страдающих от боли, ярлыки не имеют значения, и недостатки затмеваются важностью некоторых его идей, особенно в двух книгах о боли в пояснице: я рекомендую их к прочтению. каждому человеку с болью в пояснице или хронической мышечной болью, просто имейте в виду, что вам нужно мыслить критически.
Приложение А
Книга получше о боли в пояснице
Сарно был моей отправной точкой. В первые дни моей практики массажной терапии, когда я впервые прочитал «Mind Over Back Pain», я мог видеть как важность его идей, так и их ограниченность. Как бы я ни ценил эту книгу и не восхищался некоторыми из лучших идей доктора Сарно, я также думал: «Я могу добиться большего».

Поэтому я решил написать свою собственную книгу о болях в пояснице, вдохновленную доктором Сарно, чтобы добиться большего, но также со всей решимостью предложить больше: прежде всего, чтобы боль в пояснице не казалась проблемой того, что «все в вашей голове» (как Сарно имеет тенденцию писать). После многих лет регулярных пересмотров и обновлений сегодня мой учебник по боли в пояснице, я надеюсь, не просто лучше, но намного лучше всего, что Сарно когда-либо писал.

Есть несколько причин, по которым я думаю, что она лучше книг Сарно:
1. Я привожу гораздо более убедительные доказательства того, что спина лишена хрупкости, чем Сарно, — гораздо больше исследований, гораздо лучшие источники.
2. Более подробное объяснение MPS — вероятной причины большинства болей в спине.
3. Хотя Сарно обладает впечатляющими знаниями и клиническим опытом, у него нет такого обширного практического опыта, как у меня, бывшего массажиста.
4. Гораздо более широкий спектр научно-обоснованных и конкретных рекомендаций по самолечению.
5. Мгновенное удовлетворение! Она доступна в цифровом виде: вы можете получить книгу
прямо здесь и прямо сейчас.
Приложение Б
Выдержки из книги «Mind Over Back Pain» (плюс некоторые комментарии)
Большинству врачей не нравятся медицинские состояния, имеющие психологическую основу.
Насколько мне известно, Сарно был единственным экспертом, заявившим еще в 2000-х годах, что спондилолистез и стеноз редко являются основными причинами болей в пояснице, даже если они явно присутствуют, и у него был только свой клинический опыт, подтверждающий это утверждение. Тем не менее, его опыт имеет большое значение, особенно в свете всех других доказательств того, что структурные деформации не вызывают болей в пояснице. Невелика заслуга! Что касается спондилолистеза, Сарно писал: «У меня было несколько пациентов с этой аномалией, и в каждом случае я обнаружил, что у пациента также была TMS [то же, что и MPS — ПИ]. В каждом случае боль была устранена путем надлежащего лечения TMS, что свидетельствует о том, что спондилолистез не был причиной» (стр. 25). Далее следует «драматическая история болезни». Что касается стеноза, «… по моему опыту, эта «аномалия» редко вызывает боль в ногах или спине» (стр. 27). Со своей стороны, на данный момент я согласен с тем, что эти два состояния могут причинять боль, но не неизбежно, и я с нетерпением жду дня, когда будут проведены исследования для проверки заявления Сарно.
В 1978 году я опросил группу из ста пациентов с TMS [то же, что и с MPS — ПИ] относительно того, как у них началась боль… 60% сообщили, что когда боль началась, она не была связана с физическим инцидентом… Однако, все эти пациенты пытались вспомнить что-то физическое, что произошло, иногда двадцать или тридцать лет назад, потому что они думали, что такой инцидент должен был быть, поскольку все, что они слышали о боли в спине, было связано с травмой и структурной проблемой. Из их историй было ясно, что не может быть никакой связи между этими отдаленными физическими инцидентами и началом боли.
Действительно, любое отклонение на рентгене позвоночника от того, что считается «нормальным», будет считаться причиной боли в спине из-за глубоко укоренившегося убеждения, что позвоночник является источником такой боли. Это убеждение часто не имеет никакого научного обоснования.
Интересно поразмыслить, как мир так долго обходился без операций на спине. Я подозреваю, что, хотя семейные врачи семьдесят пять лет назад не знали о существовании TMS [то же, что и с MPS — ПИ], они склонны не воспринимать боль в спине или «ишиас» очень серьезно. Горчичники широко использовались и, вероятно, вызывали расслабление мышечных спазмов за счет тепла, выделяемого пластырем. Иногда народная медицина более разумна, чем «современная» медицина. В любом случае, я подозреваю, что сдержанный, не запугивающий подход к проблемам со спиной, характерный для более раннего времени, помогал предотвращать такие долгосрочные, катастрофические курсы, имеющие место сегодня.
… хирургия — мощное плацебо, возможно, самое лучшее плацебо. Эффективность плацебо прямо пропорциональна впечатлению, которое оно производит на подсознание пациента.
Я провел обследование большой группы пациентов с TMS [то же, что и с MPS — ПИ] и обнаружил, что у 88 процентов в анамнезе было одно или несколько из этих состояний [психофизиологические расстройства, такие как изжога, язва, гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, колит, спастическая толстая кишка, мигрень, крапивница, экзема, сенная лихорадка, астма]; 28% испытали четыре или более в течение своей жизни...
Я провел обследование большой группы пациентов с TMS [то же, что и с MPS — ПИ] и обнаружил, что у 88 процентов в анамнезе было одно или несколько из этих состояний [психофизиологические расстройства, такие как изжога, язва, гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, колит, спастическая толстая кишка, мигрень, крапивница, экзема, сенная лихорадка, астма]; 28% испытали четыре или более в течение своей жизни...
Подводя итог, можно сказать, что большинство болей в шее, плечах и спине вызвано TMS [то же, что и с MPS — ПИ], безобидным физическим расстройством мышц и нервов, которое непосредственно связано с уменьшением кровообращения в этих тканях. Эта циркуляторная аномалия возникает в результате сужения мелких кровеносных сосудов, питающих пораженные ткани...
Знающий физиотерапевт может постепенно завоевать доверие пациентов, заверив их в том, что структурной проблемы нет, и напомнив им о физиологической причине боли...
У меня сложилось впечатление, что «обезболивающие» препараты улучшают настроение пациента, а не снимают боль.
…наша диагностика и лечение TMS [то же, что и с MPS — ПИ] представляют собой еще один пример того, что возможно, когда сила разума мобилизуется для исцеления тела. Это не магия; это так же научно, как правильное использование антибиотиков, ибо наука охватывает все, что истинно в природе.
Мы должны научиться распознавать истины природы, даже если мы их не понимаем, поскольку некоторые из этих истин все еще могут быть недоступны для понимания человеческим разумом. Что нам нужно, так это сложный рецепт смирения, воображения, преданности истине и, прежде всего, уверенности в вечной мудрости природы.

Пожалуй, нет другого такого заболевания, которое лечилось бы столь разными способами и столь разными врачами, как боль в спине. Хотя вывод может быть неудобным, медицинское сообщество должно нести ответственность за это, так как его подход к проблеме был удручающе узким. Оно попало в ловушку застарелых диагностических предубеждений и, что особенно нехарактерно, некритично приняло недоказанную концепцию, согласно которой причиной боли в спине являются структурные аномалии.
Часть 2
«Всё в вашей голове»
Статью о Сарно я хочу дополнить цитатами из рецензии Скотта Александера на книгу Говарда Шубинера «Unlearn your Pain» и обзор подхода Шубинера к терапии. Как я уже писала выше, Шубинер — ученик Джона Сарно и старший товарищ автора PRT Алана Гордона. Говард Шубинер, доктор медицинских наук, является основателем и директором Центра психофизической медицины, автор книги «Отучиться от боли». Он входит в консультационный совет при клинике PRT, и «12 критериев нейропластической боли» были разработаны при его участии. В его работе есть много полезного, но развивая идеи доктора Джона Сарно, он так же заходит слишком далеко в масштабировании их в сторону «все в вашей голове» и «разум может творить чудеса». Статья Скотта Александера поистине огромна, больше статьи Пола Ингрэма, и я сомневаюсь, что вы бы стали читать весь этот материал целиком, поэтому я постаралась максимально аккуратно выбрать важные цитаты. Всю статью вы можете прочитать на английском языке по ссылке выше. Внутри статьи вы можете найти множество ссылок на исследования и статистику. Публикация переведённых цитат согласована с автором.
часть 1
Психосоматика и доказательная медицина
Доктор Шубинер специализируется на психосоматических жалобах — телесных симптомах, которые не связаны с каким-либо очевидным заболеванием и, по-видимому, отражают психологический стресс. Все согласны с тем, что эта категория существует. У большинства врачей есть истории о конверсионном расстройстве — обычно это пациенты, у которых «парализовало» прежде здоровые конечности после какого-то жизненного кризиса. У одного из моих профессоров медицинской школы был довольно хороший диагностический тест для этого — симулировать удар по лицу пациентки, очень быстро, не предупредив ее. Если она инстинктивно использует свою «парализованную» конечность, чтобы заблокировать его, это конверсионное расстройство. То же самое работает и с псевдоприпадками — явными припадками, не связанными с объективной активностью на ЭЭГ. Ходит легенда о том, как невролог сказал студенту-медику, что припадок некоего пациента является псевдоприпадком, на что пациент прервал свой припадок и запротестовал: «Нет, это не так!»

Большинство людей, которые работали с конверсионными пациентами или пациентами с псевдоприпадками, не сомневаются в присущей им честности. Эти пациенты не притворяются сами по себе. Такой человек действительно не может пошевелить конечностью, не может просто решить, что у него не будет приступов. Часто они очень огорчены тем, что с ними происходит (хотя иногда на самом деле это не так). Психологи любят говорить, что это работа подсознания — что бы это ни значило. Точно так же, как у кого-то, страдающего паническими атаками, симптомы реальны и непроизвольны, но они также вызваны психологически.

Существование этой категории не вызывает сомнений, но ее размер определенно спорен. Некоторые люди предлагают длинный список состояний — фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, хроническая болезнь Лайма, головные боли напряжения, интерстициальный цистит и т. д. — которые они считают преимущественно или полностью психосоматическими. С другой стороны, группы по защите прав [пациентов] очень расстраиваются из-за утверждений, что все эти состояния «у них в голове», обвиняют врачей в том, что они думают, что они ленивы или выдумывают свои симптомы, и распространяют истории с заголовками вроде RE: RE : RE: FWD: RE: МЕДИЦИНСКАЯ ПРОФЕССИЯ о каком-то парне, чей врач отказался работать с ним из-за того, что он выдумывает свои симптомы, но которому позже поставили диагноз зебраит и вылечили с помощью экспериментального лечения генной терапией.

Доктор Шубинер — психосоматический максималист. Он считает, что почти все, что не может быть отнесено к хорошо понятной физиологической причине, вероятно, является психосоматическим — на его языке, психофизическим синдромом или MBS. Он цитирует увлекательную теорию Эдварда Шортера, согласно которой все это восходит к изобретению сухожильного молоточка, т. е. той маленькой штуки, которой врачи бьют по колену:
Важным достижением медицины стало открытие глубоких сухожильных рефлексов. Простой тест удара по сухожилию рефлекторным молоточком может быстро отличить патологический паралич от психологического. Удивительно, но как только врачи смогли провести этот тест, количество людей с этим типом конверсионного расстройства существенно уменьшилось, и теперь это состояние встречается редко. Когда врачи и широкая общественность начинают рассматривать заболевание как вызванное психологически, вероятность его возникновения снижается... маловероятно, что подсознание будет производить симптомы, которые легко расценить как психологические. Но поскольку люди продолжают испытывать большие стрессы и сильные эмоции, паралич сменился хроническими болями в спине, фибромиалгией, усталостью, синдромом раздраженного кишечника и многими другими симптомами.
Когда Шубинер говорит о фибромиалгии и усталости, он не так далек от (одного края) респектабельного медицинского мнения. Но он идет дальше и перечисляет мигрень, изжогу, синдром запястного канала, шум в ушах, постуральную ортостатическую тахикардию, повторяющиеся стрессовые травмы и рефлекторную симпатическую дистрофию как вероятный психофизический синдром. И что самое удивительное, он говорит, что это состояние объясняет почти всю боль.

Шубинер признает, что существует такая вещь, как анатомически обусловленная непсихологическая боль. Это, как правило, связано с очень очевидными травмами, такими как падение наковальни на ногу, и обычно проходит максимум через пару недель. Все более загадочное и хроническое — лицевая боль, боль в височно-нижнечелюстном суставе, боль в суставах, боль в животе, боль в шее, боль в плече, тендинит и особенно боль в спине — это, вероятно, психофизический синдром. После того, как медицинское обследование не смогло выявить очевидный рак или инфекцию, симптомы почти наверняка являются психосоматическими, и дальнейшее лечение их как потенциально медицинских только усугубляет их:
Когда пациенты с психофизическим синдромом (MBS) помечаются как страдающие дегенеративным заболеванием диска на основании МРТ… симптомы могут усугубляться, а медицинские диагнозы причиняют вред пациентам. Это происходит потому, что диагноз вызывает страх и убеждение, что с телом что-то серьезно не так. Эти эмоции активируют переднюю часть поясной извилины, которая создает еще большую боль, усиливая заученные нервные пути MBS.
Книги и исследования под названием «Время отступить?», «Спина под контролем» и «Следите за своей спиной» указывают на то, что многие операции и инъекции при болях в спине действуют не лучше, чем плацебо в контролируемых экспериментах, а в обзорной статье в Журнале семейной медицины делают вывод, что «назначение еще большего количества опиоидов, инъекций и операций вряд ли улучшит исход для пациентов с хронической болью в спине». Пишут, что после операции на позвоночнике выздоравливают 95% пациентов со счастливым детством, но только 15% пациентов с множественными детскими травмами.

[Позже Скотт Александер подвергает это исследование сомнению и пишет о свежих попытках его повторить— прим. пер.].

Основываясь на этих и других подобных исследованиях, Шубинер приходит к выводу, что хроническая боль в спине является психологической, а не физиологической. Он считает, что это могла быть какая-то первоначальная незначительная травма, из тех, которые большинство людей вылечили бы за пару недель. Это приводит к «сенсибилизации» нервов, т. е. к тому, что мозг думает об этой форме боли и запоминает её. Затем, когда люди «вспоминают» свое подсознательное напряжение из-за детской травмы и жизненных стрессов, они выражают это как боль в спине через чувствительные нервные пути.

Расширьте эту модель до головных болей, раздраженного кишечника, хронической усталости и всего остального, и вы получите теорию боли доктора Шубинера.
часть 2
Метод Шубинера в работе с хронической болью
Если вся эта боль имеет психологическую причину, то у нее должно быть и психологическое решение. Но психологические решения хронической боли не более эффективны, чем физические. Например, Cochrane Review пишет, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при хронической боли в спине имеет умеренный краткосрочный эффект, который быстро исчезает. Подобный эффект наблюдался и в отношении боли в шее, про который Cochrane Review пишет, что его «нельзя считать клинически значимым», и который также быстро исчезал.

Доктор Шубинер говорит, что это связано с тем, что КПТ не подходит для этого состояния. Оно вызвано не негативными мыслями и дисфункциональным поведением, а неразрешенными детскими травмами. Он рекомендует терапию, предназначенную для помощи в разрешении такого рода травм, которая называется Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия.

Фрейдистская терапия (психоанализ) обычно занимает несколько лет до первых результатов и в целом может занять десять лет или больше. Примерно в 1960-х некоторые психиатры устали ждать и изобрели высокоскоростную версию под названием «психодинамическая терапия». Версия Шубинера, которая выросла из идей парня по имени доктор Даванлоо из Монреаля, обещает результаты всего за четыре недели. Она включает в себя много всего, включая столь нелепо звучащие пункты, как написание аффирмаций, поиск аккупунктурных точек, придание телу очень мужественной «позы силы», поднятие кулаков и крики «Я ПРЕОДОЛЕВАЮ СВОЮ БОЛЬ!» Доктор Шубинер продемонстрировал это последнее перед нами, и он действительно выглядел очень мужественным и решительным; если бы у меня была хроническая боль в спине, я бы определенно внес его в свой список людей, которых следует избегать.

Но в основе терапии лежит техника возвращения к травмирующим моментам детства. Вы пытаетесь выяснить, какими были травмировавшие вас детские моменты — например, может быть, ваш отец напился и избил вас. Итак, вы возвращаетесь к инциденту либо в качестве самостоятельной визуализации, либо в разговоре с партнером. Это выглядит примерно так:
Доктор: Скажите мне, что происходит
Пациент: Я в доме моего детства. Мой отец подходит ко мне с бутылкой пива в руке, вид у него сердитый.
Доктор: Как вы себя чувствуете?
Пациент: Мне очень страшно.
Доктор: А ещё?
Пациент: Я злой.
Доктор: Хорошо! Вы имеете полное право! Скажите это своему отцу!
Пациент: Отец, я очень напуган и зол!
Доктор: Что делает ваш отец?
Пациент: Ему все равно.
Доктор: И что бы вы хотели сделать сейчас?
Пациент: Избить моего отца.
Доктор: Тогда вернитесь к тому опыту и избейте своего отца.
Пациент: ААААААА! Я НЕНАВИЖУ ТЕБЯ ТАК СИЛЬНО, ОТЕЦ! ТЫ РАЗРУШИЛ МОЕ ДЕТСТВО! ГРААААААААА! УМРИ! УМРИ! УМРИ! УМРИ! УМРИ!
Доктор: Как вы себя чувствуете сейчас?
Пациент: Моя хроническая боль в спине прошла!

часть 3
Психологические аспекты боли в спине
Совершенно верно, что взаимосвязь между болью в спине и рентгеном намного ниже, чем кто-либо хочет признать, и что МРТ не очень полезна для диагностики. Стоит сказать, что их корреляция не равна нулю. Например, в этом исследовании пациенты с самым высоким уровнем рентгенологической дегенерации в 4,5 раза чаще попадали в категорию пациентов с самой сильной болью в спине по сравнению с пациентами с самым низким уровнем дегенерации. Корреляция не один к одному, но и не ноль. Некоторые люди с сильной болью в спине не имеют рентгенологических признаков, а некоторые люди с большим количеством рентгенологических признаков не испытывают боли в спине, и эта связь настолько слаба, что использовать МРТ для диагностики крайне не рекомендуется, но в целом эти два показателя имеют положительную и значительную связь.

В медицине боли сходятся во мнении, что боль зависит как от психологических, так и от физических факторов, работающих вместе. Шубинер пытается изменить этот консенсус, говоря, что боль почти полностью психологическая и основана в основном на детской травме. Но исследования, хотя и не исключают психологическую причину, очень подчеркивают, что физические причины определенно имеют значение. И даже в работах, поддерживающих психологические причины, говорится, что среди них необычно мало свидетельств жестокого обращения в детстве как фактора.

Но больше всего меня обеспокоило использование исследования Шоффермана, показывающего, что детская травма предсказывала вероятность успеха операций на спине (должен отметить, что он не цитирует это напрямую в книге, но использует неявно, и он обсуждал это явно во время лекции). Это было неожиданное исследование, которое требовало повторения, и которое фактически было проверено в 2002 году на более крупной выборке Никелем, Эгле и Хардтом. Они не смогли воспроизвести результаты [Шоффермана]. Пациенты с хронической болью в спине после неудачной операции или по другим причинам имели детские травмы не чаще других людей. Меня это обеспокоило, потому что Шубинер «разыграл карту» исследования Шоффермана 1991 года, которое подтверждает его гипотезу, даже не упомянув об этом. Люди имеют право излагать свои доводы так, как они хотят, но когда кто-то явно игнорирует лучшие и более свежие доказательства, это заставляет меня немного более скептически относиться ко всему, что они говорят.

[Если вы хотите углубиться в более подробное изучение темы детских травм, рекомендую почитать оригинальную статью Александера, а я перейду дальше к теме боли в спине, поскольку для меня однозначное объяснение боли через детские травмы притянуто за уши— прим. пер.].
часть 4
Что же нам делать с хронической болью?
Многие, многие, многие люди сообщают об использовании техник из «Отучиться от боли» (или близких к ним техник доктора Джона Сарно) и добиваются хороших результатов. Я не думаю, что это абсолютное совпадение. Но я также не хочу полностью соглашаться с теорией подавленной детской травмы.

Определенно есть некоторые виды боли, которые не связаны с телесными повреждениями. Моим лучшим доказательством этого, о котором говорит и доктор Шубинер, являются люди, у которых боль анатомически неправдоподобна или «мигрирует». Под «анатомически неправдоподобной» я подразумеваю боль, которая волей-неволей пересекает нервные области тела; боль в области распределения локтевого нерва может быть проблемой локтевого нерва, но если эта область распостраняется на половину распределения локтевого нерва и на половину распределения срединного нерва, в то время как другие половины обоих ветвей остаются безболезненными, тогда немного труднее понять, что может быть причиной (особенно если это с обеих сторон одинаково!) Под «миграцией» я имею в виду, что у кого-то болит правая рука, врач назначает какое-то лечение, которое проходит, на следующий день болит правая стопа, другое лечение, опять проходит, а на следующий день диарея. Хотя есть очень редкие заболевания, которые могут приводить к чему-то подобному, если такое продолжается достаточно долго, это является хорошим доказательством того, что боль не является анатомической. [Миграция является одним из «12 критериев нейропластической боли»— прим. пер.]

Но я думаю, что с болью, которая не является анатомической, всё более сложно, чем в простой модели, которую использует Шубинер в «Отучиться от боли». Возможно, дело не в том, что мозг «использует» боль для выражения подавленных эмоций, а просто блокировать и модулировать болевые ощущения очень сложно.

Все психические расстройства очень коморбидны. Люди с депрессией, тревожностью, ОКР, анорексией, аутизмом, гендерной дисфорией, посттравматическим стрессовым расстройством и так далее во много раз чаще страдают всем остальным, и это не просто «ОКР угнетает и заставляет меня беспокоиться». Все это, по-видимому, связано с общим фактором нервного расстройства. Было бы неудивительно, если бы это коррелировало с какой-то путаницей в нейронных сетях, которые должны обрабатывать и блокировать боль.

[Более корректно говорить о нейронных сетях, которые обрабатывают сигналы опасности от органов чувств и выдают либо не выдают боль как реакцию — прим. пер.]

Помните также, что стресс может вызвать рецидивы очень многих серьезных заболеваний, таких как язвенный колит, рассеянный склероз или эпилепсия. Кроме того, воспаление, по-видимому, является сложным общим фактором между различными телесными заболеваниями, стрессом и депрессией. Таким образом, для того чтобы стресс вызвал «рецидив» хронической боли, все, что нам нужно, — это оказать дополнительное давление посредством воспаления или каким-либо другим образом на и без того немного запутавшуюся систему управления болевым синдромом в мозгу. А еще есть мышечное напряжение, о котором я непростительно забыл упомянуть до сих пор, но которое также является важным фактором влияния стресса.

Мы знаем, что на боль действует эффект плацебо — обычно я скептически к нему отношусь, но даже закоренелые скептики Хробьяртссон и Гётше согласны с тем, что боль — это одно из немногих явлений, где действительно помогает эффект плацебо. Вот почему мы так часто видим, как целители и святые, а также чудодейственная вода из Лурда эффективно лечат боль — по крайней мере, ненадолго. Вот почему гомеопатическое лечение боли показывает такой удивительно хороший эффект.

И, скажу цинично, именно поэтому так много людей сообщают о (подлинном) успехе книги «Отучиться от боли» и связанных с ней программ. Вот почему Шубинер пишет:
Я считаю, что каждый человек с психофизическим синдромом [MBS] может выздороветь, потому что с помощью этой программы можно его преодолеть. Те люди, которые не могут признать, что их симптомы вызваны MBS, или у которых не развиваются позитивные ожидания выздоровления, или которые не могут поверить, что они могут улучшить свое здоровье и свою жизнь, являются людьми, для которых улучшение менее вероятно.
Комментарий переводчика
Далее Скотт Александер обращается к возможным истокам метода Шубинера в психодинамической терапии и поднимает поведенческие генетические исследования боли в спине с участием монозиготных близнецов, которые позволяют исключить генетические причины возникновения тех или иных состояний. По данным исследований, неблагоприятная среда развития ребёнка, которая может включать в себя жестокое обращение, не оказывает такого влияния на психику, которое позволяло бы сделать выводы относительно связи неврозов, депрессий и хронической боли во взрослом возрасте с детскими травмами. Тезис «всё дело в детской травме» Александер объясняет тем, что каждому есть что рассказать про своё детство, так же как у всех с возрастом происходит дегенерация позвоночных дисков. «Используя каббалистический метод, всегда можно найти подозрительные совпадения, демонстрирующие связь детской травмы с нынешней болью». Не отрицая наличие этих совпадений, Александер предполагает, что у них могут быть более разумные объяснения. Под каббалистическим методом Александер иронично подразумевает «закон Софера»: количество соответствий, которые вы можете провести между любыми двумя системами, увеличивается экспоненциально в зависимости от вашей небрежности в утверждении, что одни вещи представляют другие. Думаю, практически каждый может найти примеры использования этого закона в своей профессиональной среде. Далее Александер приводит цитату Шубинера, которая удивительным образом отражает обывательское представление о психосоматике.
Если у кого-то появляется боль в ягодицах, в его жизни может быть кто-то, кто являет собой проблему («боль в заднице»). Тот, у кого возникают трудности с глотанием, может так реагировать на жизненную ситуацию, которую ему «трудно проглотить». У меня на приёме была женщина с болью в нижней части стопы. Однажды, стоя в очереди, она поняла, что в её жизни была ситуация, которую она «просто не могла больше выносить» [couldn't stand anymore].
Часть меня хочет сказать, что у нас есть слово для медицинских процедур, которые работают, только если вы верите, что они будут работать, и оно рифмуется со словом «gazebo» [gazebo рифмуется с placebo, а переводится как «бельведер»].

Другая часть опасается, что это несправедливо. Если эффект плацебо возникает из-за способности мозга блокировать боль [вернее сказать, блокировать сигналы опасности от органов чувств, не выдавая реакцию боли — прим. пер.], то фраза «на самом деле вы не влияете на способность мозга блокировать боль, это просто эффект плацебо» теряет смысл. Дело не в том, что это не работает, и это просто плацебо, а в том, что оно работает через плацебо.

В этом смысле я думаю, что книга «Отучиться от боли» может быть полезной. Я думаю, что даже если принять во внимание то, что я считаю общепринятой теорией хронической боли — подлинные (хотя и небольшие) затяжные травмы (или сенсибилизация нервов из-за них), взаимодействующие с плохо настроенной системой управления болью в мозгу, которая очень восприимчива к эффектам плацебо — «Unlearn Your Pain» остается полезной книгой, так как она представляет собой квинтэссенцию многих лет работы, направленной на то, чтобы как можно сильнее активировать эти эффекты [эффекты плацебо].

Другая возможность заключается в том, что активным ингредиентом является не интенсивная психотерапия, а вера в то, что боль вызвана психофизическим синдромом. Кажется вполне возможным, что это убеждение может разорвать когнитивные петли, которые кажутся столь важными во всех этих процессах. Я думаю, это определенно верно, что многие боли имеют психосоматический компонент. Я думаю, что это, вероятно, помогает лечить психосоматические боли, может быть действительно эффективно, и отчасти по тем причинам, которые указываются.

Но меня не убеждают более широкие заявления о том, что физические травмы практически не играют роли в хронической боли. Наряду с рассуждениями Шубинера о сенсибилизации нервов можно представить сценарий, по которому кажущиеся зажившими телесные повреждения могут приводить к очень небольшим раздражениям на местных нервах, а степень раздражения, которую нерв способен выдержать, не приводя к хронической боли, связана с общей нервной возбудимостью и уровнем стресса. В таком сценарии психологические факторы могут играть роль в подавлении боли и в напряжении или расслаблении мышц, но не объясняют это полностью.

Меня также не убеждают его заявления о том, что детская травма имеет какую-либо интересную связь с болью, или что травмоориентированная терапия обладает уникальной, отличной от плацебо способностью справляться с болью. Я думаю, что в психиатрии слишком много внимания уделяется детской травме, и что эта теория боли представляет собой шаг в неверном направлении. Если травмоориентированная терапия и работает, то это происходит за счет неспецифического процесса создания у людей чувства, что они делают что-то полезное, и устранения приписывания причин боли телесным процессам.


Послесловие
Для меня представляет большой интерес то, как хорошие идеи раздуваются и превращаются в шарлатанство, а их авторы становятся «рок-звездами» и теряют критический подход к своей работе. В данном случае мы можем видеть, среди прочего, что новаторская мысль о роли разума в возникновении хронической не-ноцицептивной боли превращается в идеи «все в вашей голове» и «разум может творить чудеса», которые не просто неверны, но могут быть деструктивными для многих пациентов, о чём, в том числе, есть пара слов в интервью с Джолеттой Белтон. Одновременно с этим, нам не следует полностью списывать со счётов работу специалистов, которые в чём-либо заблуждаются, достойные идеи должны оцениваться по заслугам.

Лев Шестов в «Апофеозе беспочвенности» пишет: «Нужно, чтобы сомнение стало постоянной творческой силой, пропитало бы собой самое существо нашей жизни». В этом есть определённое смирение перед ограниченностью своего человеческого знания и готовность приступать к задаче с открытым «сознанием новичка»

На днях Георгий Попов опубликовал перевод замечательного текста Тодда Харгрува «Похожа ли двигательная терапия на ракетостроение?», в анонсе которого задаётся вопросом: ««Возможно ли человека свести к пусть даже сложному но алгоритму? Может ли быть так что один рецепт был бы удовлетворительно применим ко всем или обширному множеству? Можно ли успешный кейс одного человека применить к другому и получить тот же или подобный результат? Вопросы над которыми стоит подумать как практикам/терапевтам, так и ученикам/пациентам».

В соответствии с идеей, используемой системными теоретиками, есть проблемы сложные, а есть многосложные.

«Сложные системы обычно создаются на основе проекта, к ним относятся автомобили, компьютеры и здания. Многосложные системы не конструируются, а эволюционируют, к ним относятся живые существа, экологии и экономические системы.

Специалисты в области здравоохранения, в том числе те, кто работает с движением и болью, часто пытаются решать многосложные проблемы так, как будто они просто сложные. Это очень похоже на анекдот про пьяницу, который потерял ключи в темном переулке, но искал их под фонарным столбом, потому что там светло».

«Система — это совокупность частей, которые работают вместе для выполнения общей функции. И многосложные, и сложные системы имеют множество различных частей и составляющих, которые очень взаимосвязаны, так что поведение одной части будет влиять на остальные части и на систему в целом. Но есть и принципиальные различия. Одно из них заключается в том, что многосложная система не имеет средств центрального управления. Упорядоченное поведение системы «возникает» в результате взаимодействия всех ее составных частей».

«Большая часть того, что происходит в биологических системах, включая человеческое тело, является многосложным. ... Однако! То, что организм многосложен, не означает, что все проблемы, связанные с организмом, многосложны, или даже сложны. Например, перелом кости имеет простую причину и простое решение. Многие другие жалобы, стремительно возникающие в теле, могут быть связаны с простыми или просто сложными проблемами, такими как острые повреждения или даже травмы нагрузки. Но множество других проблем, с которыми имеют дело двигательные терапевты, являются многосложными.

Биомеханика многосложна. Двигательный контроль многосложен. И хроническая боль, безусловно, многосложна».

Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group, вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал Моше Фельденкрайз.

Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Познание укоренено не только в физическом теле, но и в окружающей среде, как внешней части когнитивной системы, поскольку «происходит под воздействием внешних раздражителей, вызывающих реакции, соответствующие задаче». Но даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в творческом процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery, разработанном, как и Explain Pain, Лоримером Моузли и Дэвидом Батлером.

В соответствии с современными представлениями нейронауки боль — это ВСЕГДА конструкт мозга. Боль — это не «входящая» информация от органов чувств, а «исходящая» от мозга, вне зависимости от наличия реальной физической травмы и опасности для организма. Боль, возникающая в результате перелома, и боль, которую Дж. Сарно и Г. Шубинер стали бы лечить как психосоматическую — это в любом случае конструкт, как и любое другое ощущение, которое мы можем переживать в результате процесса сенсорной интеграции: сборки и переработки ощущений от органов чувств и последующем связывании их между собой при участии воспоминаний, чтобы у нас появилось единое представление о происходящем внутри или снаружи. Таким образом, Дж. Сарно и Г. Шубинер в каком смысле правы: «всё дело в голове». Но «есть один нюанс»: решение о болевой реакции принимается в результате тщательной оценки не только психологических, но и биологических, и социальных (то есть, средовых) факторов. Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять. В настоящее время всё большее распространение получают идеи, касающиеся влияния воспаления на нейронные процессы, и если у вас есть хроническая боль, вам может быть полезно почитать о психонейроиммуноэндокринологии, например, в канале Дарьи Кутузовой. Среди этих факторов есть те, которые можно убрать достаточно просто, другие (как сопутствующие заболевания) могут потребовать лечения; мы не всегда можем в достаточной степени изменить не только среду, в которой обитаем, но и отношение к ней: это может потребовать длительной внутренней работы. Одним словом, в большинстве случаев нам не обойтись только изменением убеждений и внедрением новых ментальных установок, это лишь часть работы, хотя и крайне важная.

В биопсихосоциальном подходе нет места универсальным рецептам и простым ответам, наподобие тех, что дают Говард Шубинер и Джон Сарно. В своей оценке их работы я склонна согласиться с Полом Ингрэмом и Скоттом Александером (иначе бы я и не стала, очевидно, публиковать перевод), которые ясно, хотя и не без иронии, подсвечивают сильные и слабые стороны критикуемых методов, подкрепляя свой взгляд убедительными аргументами. Я считаю, что Сарно и Шубинер осветили очень важную часть проблемы хронической боли, но это лишь небольшая часть, и они не пошли дальше, а сфокусировались на своих первых открытиях и оставили стезю исследователя, творческий поиск которого питается сомнением, по меткому выражению Льва Шестова.

В свою очередь Алан Гордон, автор подхода Pain Reprocessing Therapy (терапия переработки боли), в своей работе, скорее, продолжает линию Джона Сарно и Говарда Шубинера, который, как я упоминала выше, входит в консультационный совет при клинике PRT. Однако, Алан Гордон более аккуратен в своих практических выводах и применяет терапию переработки боли только в случаях нейропластической (она же ноципластическая или психосоматическая) боли, для первого этапа оценки которой у нас есть «12 критериев нейропластической боли». Тем не менее, наличие детских травм входит в число критериев, располагаясь ближе к концу списка, и, конечно, когда этот пункт звучит на вебинарах, большинство участников (если не все) могут поставить галочку. Я допускаю, что несмотря на опровергающие этот тезис исследования, детские травмы могут в отдельных случаях косвенным образом влиять на предрасположенность к хронической боли, мешая формированию здорового биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт). Я испытала своего рода разочарование, когда в завершающем модуле прозвучала мысль о лечение теми же методами синдрома хронической усталости, депрессии и проблем с пищеварением, но в том, что касается лечения нейропластической боли, у нас есть, по крайней мере, качественное исследование, ссылка на которое содержится в статье Pain Reprocessing Therapy, и я надеюсь, что Алана не занесёт столь же далеко, как его предшественников. Кроме того, методы Шубинера и Гордона отличаются по своей сути: если Шубинер использует терапию детских травм, то в основе метода Гордона — работа с сознаванием и обучение нейробиологии боли, что мне лично намного симпатичнее.

Сомнение как главная творческая сила, на мой взгляд, была в центре работы Моше Фельденкрайза, и процесс его поиска, сомнений, ошибок и новых инсайтов подробно описан в чудесной книге «Случай Норы», которая является моим бессмертным вдохновением. Ему, как никому, удавалось удержать баланс между опорой на научные открытия того времени и доверием своей интуиции, трансформируя всю поступающую к нему информацию, как интеллектуальную, так и феноменальную, в котле практической работы с клиентом. Когда я думаю о поиске этого баланса, мне неизменно приходит на ум метафора реки, как сама по себе (свободный поток между прочных берегов, которые позволяют реке оставаться собой, а не разливаться, впитываясь в землю или принося разрушение в соответствии с выражением «терять берега»), так и в модели Дэниэла Сигела «Река интеграции».

Я процитирую отрывок про «Реку интеграции» из книги «Майндсайт: новая наука личной трансформации», переведённой и изданной в России издательством «МиФ».

«Система, стремящаяся к сложности, является наиболее стабильной и адаптивной...
... когда самоорганизующееся движение системы максимизирует ее сложность, она достигает состояния гармоничного потока, которому присущи одновременно гибкость, адаптивность, связность, энергичность и стабильность. Именно такое ощущение возникает, когда мы слушаем красивое и стройное хоровое пение.

Мне нравится представлять это в виде реки, центральное русло которой — постоянно меняющийся поток интеграции и гармонии, один берег — хаос, а другой — скованность.

Иногда мы приближаемся к берегу внутренней скованности, и нам кажется, что мы в безвыходном положении. А когда мы подплываем к берегу хаоса, то жизнь становится непредсказуемой и выходит из-под контроля. Но если у нас все хорошо и мы расслаблены, то мы движемся по интегрированному потоку гибкой системы, узнавая знакомые места, но не ощущая себя в ловушке. Мы живем на пороге неизвестности, и у нас хватает смелости, чтобы ее исследовать. Мы балансируем между скованностью и хаосом. Именно так выглядит гибкий, адаптивный, связный, энергичный и стабильный поток».

Не правда ли, Дэниэл Сигел описывает идеального помогающего практика, и Моше Фельденкрайз великолепный тому пример? Безусловно, именно к этому я хотела бы стремиться.

Почему же мы «теряем берега»? Моя основная гипотеза в том, что корни этого в желании обрести прочную опору в многосложном мире и найти «ключ от всех дверей» или, другими словами, создать объясняющую всё устойчивую модель. Этому способствуют базовая склонность мозга к экономии энергии для контроля биологического бюджета (см. «7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт) и свойственное человеку магическое мышление. Проще говоря, быть в постоянном поиске крайне энергозатратно, работать по устойчивой модели или лечить всех одним лекарством намного проще. Во всяком случае, так кажется, на первый взгляд...

Эльза Гиндлер (учитель психофизической практики, одна из основоположниц соматического подхода) в статье «Гимнастика для человека» в великолепном переводе Георгия Попова пишет:

«При этом вы не устаете, а становитесь свежее благодаря этой работе [с дыханием].
И теперь мы перенесем это в жизнь: чем больше с нас спрос, тем свежее и эффективнее мы должны становиться.

В действительности, как мы и полагали, жизнь именно такова, и мы из раза в раз убеждаемся, что люди с наивысшей производительностью свежее, чем те, кто ничего не делает. И когда мы наблюдаем за успешными людьми, то часто видим, что они обладают удивительной лабильностью реагирования в постоянно чередующейся активности и пассивности. Они обладают лабильным, то есть функциональным дыханием. Достичь этого нелегко. В любом случае наши ученики то и дело с разочарованием констатируют, что достаточно подумать об одном единственном действии, как тут же чувствуют, как становятся жесткими, как мешают своей производительности. Это настолько привычно для нас, что трудно отказаться от этой нелепости».

О той же безусильности действия и естественной работе без усталости можно прочитать у мастеров дзенской практики и китайских оздоровительных методов. Выходит, что способность безусильно работать, становясь всё более свежими, а не уставшими — один из критериев профессионала высокого класса. Таким профессионалом, постигшим суть деятельного присутствия, был неутомимый до самой поздней старости Моше Фельденкрайз, которого, как и многих практиков психофизического подхода, глубоко коснулась работа Эльзы Гиндлер, невзначай развеивающая современные взгляды на «выгорание помогающих практиков».

Я и сама берегу себя от выгорания, стараясь удерживать баланс между работой и жизнью, но должны ли мы воспринимать это как принцип здорового подхода к себе или как признак несовершенства личной и профессиональной практики, временное ограничение, которое должно быть преодолено, но не количеством работы и отрицанием приходящей усталости, а качеством присутствия в работе и жизни?

Приходится удерживать во внимание и то, и другое: и свои текущие ограничения, требующие принятия и заботливого отношения, и теоретически возможное совершенствование с опорой на опыт предшественников. И это очень трудно. Также как трудно удерживать во внимании ограниченную и несовершенную (а по христианской версии грешную) природу своей личности, и совершенную, безграничную, сияющую природу своей возможной, но трудно достижимой сущности (чей источник определяется в зависимости от предпочитаемого мировоззрения), о которой мы знаем, опять же, в основном из опыта предшественников.

Я упоминаю о духовном аспекте жизни и влиянии мировоззрения на всю её полноту, потому что это влияет на наше мышление — критическое или магическое. Кроме того, многие ниточки современных соматических подходов ведут к Франсуа Дельсарту — вокальному педагогу и теоретику сценического искусства, о работе которого в википедии сказано следующее: «Учение, построенное на глубоком философском основании, с научной последовательностью, богатое неисчерпаемыми возможностями в смысле применимости в искусстве, определилось в третьем поколении, как система „эстетической гимнастики", с прибавлением „свободных танцев"». Он был глубоко верующим человеком, и вера пронизывала его практическое исследование. Размышляя об этом я пришла к мысли, что магическое противоположно религиозному мистическому мировоззрению, которое имеет дело с непознаваемой до конца тайной и предполагает смирение перед этой тайной в сочетании с устремлённостью к её максимально возможному для человека познанию. Мистическое мировоззрение подразумевает открытость в поиске и честность с самим собой, отсутствие опоры и то же сомнение в себе в качестве творческой силы.

И здесь я не могу не процитировать митрополита Каллиста, поскольку его слова снова напомнят нам о «реке интеграции»: «Всякое истинно православное богословие мистично: как мистицизм в отрыве от богословия становится субъективизмом и ересью, так и богословие в отрыве от мистицизма вырождается в сухую схоластику, «академичную» в дурном смысле слова». Не без труда, но и сам христианский мистицизм удерживается в «срединном пути», описывая мистический опыт как одновременно глубоко личный и растворяющий человеческое в сверхличном.

Магическое мышление иное.

«У примитивного человека имеется громадное доверие к могуществу его желаний. В сущности, всё, что он творит магическим путём, должно произойти только потому, что он этого хочет».

— З. Фрейд, «Тотем и табу»

Магическому мышлению свойственно искать универсальные рецепты в попытке справиться с многосложностью изменчивого мира, который мы не можем никак контролировать, и простраивать для этого между явлениями связи, ценность которых определяется в соответствии с «законом Софера». Пример грубого представления о связи между психическим и физическим демонстрирует цитата Шубинера: «Тот, у кого возникают трудности с глотанием, может так реагировать на жизненную ситуацию, которую ему «трудно проглотить». Травмоориентированная психотерапия, работающая с событиями детства, используется здесь как универсальный рецепт от любой боли, не очевидной с медицинской точки зрения.

Мы можем наблюдать в различных подходах к работе с человеком самые разные когнитивные искажения: иллюзия кластеризации (тенденция видеть паттерны там, где их на самом деле нет), ошибка выжившего (склонность недооценивать недоступные прямому наблюдению данные по группе невыздоровевших пациентов), обобщение частных случаев (безосновательный перенос характеристик частных пациентских случаев на обширные группы), иллюзия контроля (тенденция людей верить, что они могут влиять на результаты событий, на которые они на самом деле влиять не могут), предвзятость подтверждения (тенденция искать или интерпретировать информацию таким образом, чтобы подтвердить имевшиеся заранее концепции), селективное восприятие (принятие во внимание только тех фактов, которые согласуются с ожиданиями) и другие. Статьи Пола Ингрэма И Скотта Александера демонстрируют нам попытку вычислить в трудах известных специалистов когнитивные искажения и подсветить их, не отрицая действительно полезные идеи. А что тут ещё делать? Только искать, замечать и стараться отсекать.

Профессионализм в помогающих профессиях (от врача до психолога) подразумевает умение безусильно пребывать в тонусе внимательного поиска решения в широком многосложном поле, где нет универсальных рецептов и найдены ответы лишь на немногие вопросы (то есть, в реальности), опираясь как на актуальные научные знания, так и на свою интуицию, и не скатываясь ни в безграничный хаос, в котором нет общих принципов и правил, ни в жесткую, но на первый взгляд безопасную для специалиста и клиента структуру, в которой течение потока ограничено, а работа строится только по заранее определённому сценарию.

Я же пока, с нижней ступеньки возможного опыта и своего молодого возраста, просто стараюсь, как рекомендует Пол Ингрэм, «отбирать хорошее, отсеивая пустые обещания, преувеличения и грандиозность», и использовать, по завету Льва Шестова, сомнение как главную творческую силу, и не только сомнение в других, что демонстрируют переведённые статьи, но и сомнение в самой себе. Да здравствует «синдром самозванца»!
Благодарности
П. Ингрэму за «Капризный обзор книг и идей доктора Джона Сарно»,
С. Александеру за ревью на книгу Г. Шубинера «Отучиться от боли»,
Г. Попову за помощь в редактуре.