Что наука думает о боли?
Базовые представления современной науки о хронической боли, на которые я опираюсь в своей работе с клиентами. Иллюстрация выполнена NOI Group.
Биопсихосоциальная модель в NOI Group
Я работаю с болью в биопсихосоциальном подходе, который рассматривает совокупность биологических, психологических и социальных факторов возникновения той или иной болезни. В основе моей работы терапия переработки боли и ряд методов, разработанных австралийскими учёными в NOI Group.
О современных подходах к работе с болью, центрирующихся вокруг терапевтического обучения нейробиологии боли, я впервые узнала из переводов на сайте Somatic Education, и не устаю выражать автору своё почтение. В этих подходах боль рассматривается как сложный механизм защиты, возникающий, когда мозг убеждён, что тело или его часть находится в опасности.
Лоример Моузли, одна из ключевых фигур в науке о боли, профессор клинической нейронауки и заведующий кафедрой физиотерапии Университета Южной Австралии, формулирует работу этого механизма следующим образом: «Боль существует, когда достоверные доказательства опасности перевешивают достоверные доказательства безопасности; боли не будет, когда достоверные доказательства безопасности перевешивают достоверные доказательства опасности» (из рабочей тетради тренинга «Explain pain»)
Под «достоверными доказательствами» имеются в виду не только научные данные, которые мы можем сознательно рассмотреть, но вся информация, которую мозг собирает для принятия решения. Сюда входит информация об общем состоянии организма и об изменениях в окружающей среде, в том числе — об отношениях с другими людьми.
Модель работы с болью, в которой учитываются не только биологические, но и психологические, и социальные факторы, называется биопсихосоциальной. На её основе был разработан биопсихосоциальный подход к лечению заболеваний. Он похож, на первый взгляд, на соматический, но в отличие от него, разработан учёными и принимается в медицинской среде.
Биопсихосоциальная модель не нова, она была предложена в 1977 году американским психиатром Д. Л. Энгелем и в первую очередь получила применение именно в психиатрии, в то время как в других областях медицины поначалу оставалась не замеченной. Активное развитие в психиатрии она получила в США в 1980-х годах, но тогда под видом психосоциального аспекта зачастую рассматривались психоаналитические теории, и многие авторы статей преподносили случаи применения этого биопсихосоциального подхода как доказательства большей эффективности психотерапии в сравнении с фармакотерапией. В статье «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» говорится, что «подход критиковался как «попытка вернуть психоанализ с чёрного хода».
Анализ биологических, психологических и социальных факторов в их совокупности представляется крайне сложной задачей, при решении которой есть опасность свалиться в ту или иную сторону, поэтому взгляды на применение подхода отличаются, и неудивительно, что в медицинской среде его часто критикуют за эклектичность. Мне же хочется сделать акцент на том, что биопсихосоциальный подход не близок психосоматическому, поскольку не ставит психологические аспекты проблемы в приоритет, но учитывает все факторы в совокупности.
В данный момент основной хаб развития методов управления болью в биопсихосоциальном подходе развивается в Австралии (NOI Group) и США. В Америке одну из важных ролей играет Алан Гордон и разработанная им на основе личного опыта Терапия Переработки Боли или Pain Reprocessing Therapy (далее PRT). Книга Алана Гордона «The Way Out: A Revolutionary, Scientifically Proven Approach to Healing Chronic Pain» устойчиво занимает место в первой десятке на Amazon в категории «Хроническая боль», периодические поднимаясь на первое, несмотря на общее господство в разделе структуралистских подходов. Я училась и у Алана Гордона, и в NOI Group, в большей степени опираюсь на австралийский подход (о причинах этого я напишу позже в этом материале), но также использую протоколы PRT.
О современных подходах к работе с болью, центрирующихся вокруг терапевтического обучения нейробиологии боли, я впервые узнала из переводов на сайте Somatic Education, и не устаю выражать автору своё почтение. В этих подходах боль рассматривается как сложный механизм защиты, возникающий, когда мозг убеждён, что тело или его часть находится в опасности.
Лоример Моузли, одна из ключевых фигур в науке о боли, профессор клинической нейронауки и заведующий кафедрой физиотерапии Университета Южной Австралии, формулирует работу этого механизма следующим образом: «Боль существует, когда достоверные доказательства опасности перевешивают достоверные доказательства безопасности; боли не будет, когда достоверные доказательства безопасности перевешивают достоверные доказательства опасности» (из рабочей тетради тренинга «Explain pain»)
Под «достоверными доказательствами» имеются в виду не только научные данные, которые мы можем сознательно рассмотреть, но вся информация, которую мозг собирает для принятия решения. Сюда входит информация об общем состоянии организма и об изменениях в окружающей среде, в том числе — об отношениях с другими людьми.
Модель работы с болью, в которой учитываются не только биологические, но и психологические, и социальные факторы, называется биопсихосоциальной. На её основе был разработан биопсихосоциальный подход к лечению заболеваний. Он похож, на первый взгляд, на соматический, но в отличие от него, разработан учёными и принимается в медицинской среде.
Биопсихосоциальная модель не нова, она была предложена в 1977 году американским психиатром Д. Л. Энгелем и в первую очередь получила применение именно в психиатрии, в то время как в других областях медицины поначалу оставалась не замеченной. Активное развитие в психиатрии она получила в США в 1980-х годах, но тогда под видом психосоциального аспекта зачастую рассматривались психоаналитические теории, и многие авторы статей преподносили случаи применения этого биопсихосоциального подхода как доказательства большей эффективности психотерапии в сравнении с фармакотерапией. В статье «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» говорится, что «подход критиковался как «попытка вернуть психоанализ с чёрного хода».
Анализ биологических, психологических и социальных факторов в их совокупности представляется крайне сложной задачей, при решении которой есть опасность свалиться в ту или иную сторону, поэтому взгляды на применение подхода отличаются, и неудивительно, что в медицинской среде его часто критикуют за эклектичность. Мне же хочется сделать акцент на том, что биопсихосоциальный подход не близок психосоматическому, поскольку не ставит психологические аспекты проблемы в приоритет, но учитывает все факторы в совокупности.
В данный момент основной хаб развития методов управления болью в биопсихосоциальном подходе развивается в Австралии (NOI Group) и США. В Америке одну из важных ролей играет Алан Гордон и разработанная им на основе личного опыта Терапия Переработки Боли или Pain Reprocessing Therapy (далее PRT). Книга Алана Гордона «The Way Out: A Revolutionary, Scientifically Proven Approach to Healing Chronic Pain» устойчиво занимает место в первой десятке на Amazon в категории «Хроническая боль», периодические поднимаясь на первое, несмотря на общее господство в разделе структуралистских подходов. Я училась и у Алана Гордона, и в NOI Group, в большей степени опираюсь на австралийский подход (о причинах этого я напишу позже в этом материале), но также использую протоколы PRT.
NB. Конвенциональная медицина.
Когда мы работаем с такими сложными заболеваниями, всегда есть риск скатиться в идеи господства разума над телом или увлечься альтернативной медициной. Об этом я писала в статье «Да здравствует синдром самозванца!» Поэтому я хочу обозначить, что использую только научно-доказанные методы, проверенные клинически физиотерапевтами. Я рекомендую в случае дополнительных заболеваний обращаться к врачам конвенциональной медицины, положительно отношусь к обращению за помощью к психиатрам в случае тяжелых соматоформных расстройств, депрессии и неконтролируемой тревоги. Многие люди, страдающие от хронической боли, имеют негативный опыт обращения к классическим врачам. Такой опыт был и у меня, но мне удалось его «перезаписать», обратившись к хорошему врачу, и новый положительный опыт помог мне справиться с мигренями. Вопрос удачи и внимательного выбора.
Виды боли
Для начала нам нужно коротко разобраться, какие виды боли существуют, что такое дисфункциональная (ноципластическая или нейропластическая боль), и каковы современные представления о механизмах боли.
Любая боль является конструктом мозга или его продуктом. У нас нет болевых рецепторов, только рецепторы опасности (ноцицепторы), которые передают информацию в мозг, и уже он выдаёт реакцию боли. Если опасность реальная, и повреждены ткани (перелом, воспаление, опухоль), такая боль называется ноцицептивной. Если повреждены сами нервы, такая боль называется нейропатической. Боль этих двух видов сигнализирует нам о проблемах в организме, помогает обратить внимание на здоровье и мобилизует другие системы организма на борьбу с опасностью
При нейропластической боли повреждений нет ни в тканях тела, ни в нервах. Если врачи говорят, что у вас всё в порядке и по анализам, и по снимкам, а боль у вас есть, высока вероятность, что она нейропластическая. Также используется понятие дисфункциональной боли, оно указывает, что у такой боли нет реальной, нужной для организма функции, она не нужна телу и, наоборот, мешает ему функционировать. Понятие «нейропластическая» указывает на изменения в мозге — формирования устойчивых связей между нейронами, которые позволяет мозгу быстрее принимать сигналы и проводить к телу болевые импульсы. Понятие «ноципластическая» указывает на изменения в передаче информации нервами (быстрее и охотнее).
Мозг способен генерировать любое физическое ощущение в любой части тела: боль в спине, шее, глазах, зубах; мышечная боль, нервная боль, острая боль, тупая боль; тяжесть, покалывание, жжение, онемение. Если вы испытываете неприятное ощущение где-либо в теле, абсолютно возможно, что оно нейропластично. Поскольку любая боль ощущается как исходящая из тела, может быть сложно отличить нейропластическую боль от имеющей физические причины. Но есть ряд признаков нейропластической боли. Важно, что для того, чтобы можно было утверждать, что боль с той или иной вероятностью является нейропластической, необходимо совпадение нескольких критериев одновременно. Ознакомиться с ними вы можете в статье «12 критериев нейропластической боли».
В случае с нейропластической болью мозг реагирует на то, что стало для него в какой-то момент триггером опасности: погода за окном, определённые звуки, запахи, эмоции, общение с определёнными людьми. Здесь работает тот же принцип, что и при реакции на триггеры при ПТСР (хотя есть учёные, которые сомневаются в реальности этого заболевания; я не специалист по психологическим травмам, поэтому лишь вношу в поле разные мнения). Если боль возникает в ответ на стресс, она с высокой вероятностью нейропластическая. Часто ей сопутствуют депрессивные и тревожные расстройства, сверхчувствительность нервной системы, другие заболевания, связанные с нарушениями метаболизма, то есть, с нарушениями аллостаза, бессонница. Не мудрено, что исследователи и практики обращают много внимания на психологическое состояние пациентов и склонны впадать в психологизацию состояния, предлагая для лечения травматерапию и др. методы.
Любая боль является конструктом мозга или его продуктом. У нас нет болевых рецепторов, только рецепторы опасности (ноцицепторы), которые передают информацию в мозг, и уже он выдаёт реакцию боли. Если опасность реальная, и повреждены ткани (перелом, воспаление, опухоль), такая боль называется ноцицептивной. Если повреждены сами нервы, такая боль называется нейропатической. Боль этих двух видов сигнализирует нам о проблемах в организме, помогает обратить внимание на здоровье и мобилизует другие системы организма на борьбу с опасностью
При нейропластической боли повреждений нет ни в тканях тела, ни в нервах. Если врачи говорят, что у вас всё в порядке и по анализам, и по снимкам, а боль у вас есть, высока вероятность, что она нейропластическая. Также используется понятие дисфункциональной боли, оно указывает, что у такой боли нет реальной, нужной для организма функции, она не нужна телу и, наоборот, мешает ему функционировать. Понятие «нейропластическая» указывает на изменения в мозге — формирования устойчивых связей между нейронами, которые позволяет мозгу быстрее принимать сигналы и проводить к телу болевые импульсы. Понятие «ноципластическая» указывает на изменения в передаче информации нервами (быстрее и охотнее).
Мозг способен генерировать любое физическое ощущение в любой части тела: боль в спине, шее, глазах, зубах; мышечная боль, нервная боль, острая боль, тупая боль; тяжесть, покалывание, жжение, онемение. Если вы испытываете неприятное ощущение где-либо в теле, абсолютно возможно, что оно нейропластично. Поскольку любая боль ощущается как исходящая из тела, может быть сложно отличить нейропластическую боль от имеющей физические причины. Но есть ряд признаков нейропластической боли. Важно, что для того, чтобы можно было утверждать, что боль с той или иной вероятностью является нейропластической, необходимо совпадение нескольких критериев одновременно. Ознакомиться с ними вы можете в статье «12 критериев нейропластической боли».
В случае с нейропластической болью мозг реагирует на то, что стало для него в какой-то момент триггером опасности: погода за окном, определённые звуки, запахи, эмоции, общение с определёнными людьми. Здесь работает тот же принцип, что и при реакции на триггеры при ПТСР (хотя есть учёные, которые сомневаются в реальности этого заболевания; я не специалист по психологическим травмам, поэтому лишь вношу в поле разные мнения). Если боль возникает в ответ на стресс, она с высокой вероятностью нейропластическая. Часто ей сопутствуют депрессивные и тревожные расстройства, сверхчувствительность нервной системы, другие заболевания, связанные с нарушениями метаболизма, то есть, с нарушениями аллостаза, бессонница. Не мудрено, что исследователи и практики обращают много внимания на психологическое состояние пациентов и склонны впадать в психологизацию состояния, предлагая для лечения травматерапию и др. методы.
NB2. А есть ли 100% нейропластическая боль?
Сейчас я хочу сказать, почему в большей степени опираюсь на работу NOI Group. С одной стороны, в научной среде общепризнано, что хроническая боль всегда в каком-то смысле нейропластическая. Это также называют сенситизацией. Сенситизация может касаться приёма и передачи сигнала периферическими нервами, а также интеграции и реагировании со стороны мозга.
Я предпочитаю использовать понятие «нейропластический компонент» вместо «нейропластическая боль», хотя именно такую формулировку не встречала. Нейропластический компонент может составлять от 99% до... допустим, 30%. Это невозможно высчитать точно, можно лишь опираться на клинический опыт.
Если у вас есть какое-то подтверждённое клинически (!) нарушение, и ваша боль носит нейропатический или ноцицептивный характер, со временем нейропластический компонент возрастает, потому что нервная система учится определённым образом реагировать на триггеры. Вспомните, когда в последний раз вы чувствовали себя по-настоящему хорошо: на отдыхе, в компании друзей, близких, в процессе любимого дела, утром после качественного сна и т.д. Какой у вас был уровень боли от 1 до 10? Если отнять от него 1-2, можно получить уровень «реальных» ощущений. Если боль связана с движением, научившись перерабатывать боль в движении и увеличив количество активности, можно снизить его ещё.
При этом, я не верю в чистую 100% «психосоматику» у взрослых. Во-первых, на основании чего боль появляется в конкретном месте? Допустим, что это хитросплетения нейротега, кто его знает. Но у каждого из нас есть зоны внимания в сфере здоровья, каждый из нас мог бы сделать что-то ещё для улучшения образа жизнь: раньше ложиться, лучше питаться, более качественно двигаться. У каждого из нас есть какие-то хотя бы небольшие генетические предрасположенности. Кто из нас уделяет достаточно внимания профилактике и ежегодно проходит чек-ап?
Это не значит, что нужно дальше докапываться до структурной причины боли, я воспринимаю это больше как знак: через 20-30-40 лет здесь теоретически может что-то произойти, а может не произойти. Если у человека идиопатический цистит, имеет смысл записать себе на подкорку, что мочеполовую систему имеет смысл проверять время от времени по мере взросления и старения. Если есть головные боли, ассоциированные с сосудистыми изменениями и напряжением мышц вокруг них, следует уделять внимание сосудам, заниматься профилактикой болезней кровообращения, даже если боль на 99% нейропластическая, и именно в месте боли нет никаких опасных изменений, а врачи ничего не могут посоветовать. Просто берегите себя. Внимание: излишний контроль, напряжение и тревога по поводу здоровья вредны едва ли не так же, как и наплевательское к нему отношение. Просто занимайтесь профилактикой, потому что никто из нас не молодеет.
А во-вторых: всё, везде и сразу (такой заголовок был в рассылке NOI Group, которую я цитирую).
Я предпочитаю использовать понятие «нейропластический компонент» вместо «нейропластическая боль», хотя именно такую формулировку не встречала. Нейропластический компонент может составлять от 99% до... допустим, 30%. Это невозможно высчитать точно, можно лишь опираться на клинический опыт.
Если у вас есть какое-то подтверждённое клинически (!) нарушение, и ваша боль носит нейропатический или ноцицептивный характер, со временем нейропластический компонент возрастает, потому что нервная система учится определённым образом реагировать на триггеры. Вспомните, когда в последний раз вы чувствовали себя по-настоящему хорошо: на отдыхе, в компании друзей, близких, в процессе любимого дела, утром после качественного сна и т.д. Какой у вас был уровень боли от 1 до 10? Если отнять от него 1-2, можно получить уровень «реальных» ощущений. Если боль связана с движением, научившись перерабатывать боль в движении и увеличив количество активности, можно снизить его ещё.
При этом, я не верю в чистую 100% «психосоматику» у взрослых. Во-первых, на основании чего боль появляется в конкретном месте? Допустим, что это хитросплетения нейротега, кто его знает. Но у каждого из нас есть зоны внимания в сфере здоровья, каждый из нас мог бы сделать что-то ещё для улучшения образа жизнь: раньше ложиться, лучше питаться, более качественно двигаться. У каждого из нас есть какие-то хотя бы небольшие генетические предрасположенности. Кто из нас уделяет достаточно внимания профилактике и ежегодно проходит чек-ап?
Это не значит, что нужно дальше докапываться до структурной причины боли, я воспринимаю это больше как знак: через 20-30-40 лет здесь теоретически может что-то произойти, а может не произойти. Если у человека идиопатический цистит, имеет смысл записать себе на подкорку, что мочеполовую систему имеет смысл проверять время от времени по мере взросления и старения. Если есть головные боли, ассоциированные с сосудистыми изменениями и напряжением мышц вокруг них, следует уделять внимание сосудам, заниматься профилактикой болезней кровообращения, даже если боль на 99% нейропластическая, и именно в месте боли нет никаких опасных изменений, а врачи ничего не могут посоветовать. Просто берегите себя. Внимание: излишний контроль, напряжение и тревога по поводу здоровья вредны едва ли не так же, как и наплевательское к нему отношение. Просто занимайтесь профилактикой, потому что никто из нас не молодеет.
А во-вторых: всё, везде и сразу (такой заголовок был в рассылке NOI Group, которую я цитирую).
Всё, везде и сразу.
В центре работы NOI Group различение сложных (complicated) и многосложных (complex) систем. Им вторит Тэд Хагрув: «Похожа ли двигательная терапия на ракетостроение?»
Цитирую NOI Group:
«Многосложные системы порождают многосложные проблемы, в то время как сложные системы порождают сложные проблемы. <...> Сложные проблемы "линейны" и поддаются классическому "анализу первопричины" — процессу разбора проблемы на мельчайшие части, чтобы найти неработающую часть и устранить ее. Это отлично работает для таких сложных вещей, как механические часы, автомобиль или ноутбук. Но такой подход может оказаться губительным, если его применить к многосложной проблеме.
На что могло бы быть похоже, если бы мы использовали подход, основанный на сложных системах, чтобы попытаться разобраться с хронической болью? Могут быть бесконечные попытки свести проблему к одной неисправной или патологической части. Мы можем предположить, что каждый человек будет реагировать на лечение одинаково, игнорировать контекст и факторы окружающей среды, отвергая социальные и взаимосвязанные аспекты боли. Возможно, даже возникнет (ложное) ощущение прогресса от идеи, что боль находится "в тканях", к идее "боль находится в мозге" (ох, противоречиво, я знаю!). <...> Жизненный опыт человека, включая боль, нельзя свести к какой-то части (даже к мозгу!), и линейное, сложное мышление, которое часто доминировало в лечении хронической боли, по мнению большинства, было катастрофическим».
Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group, вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал Моше Фельденкрайз.
Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять.
Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery.
Цитирую NOI Group:
«Многосложные системы порождают многосложные проблемы, в то время как сложные системы порождают сложные проблемы. <...> Сложные проблемы "линейны" и поддаются классическому "анализу первопричины" — процессу разбора проблемы на мельчайшие части, чтобы найти неработающую часть и устранить ее. Это отлично работает для таких сложных вещей, как механические часы, автомобиль или ноутбук. Но такой подход может оказаться губительным, если его применить к многосложной проблеме.
На что могло бы быть похоже, если бы мы использовали подход, основанный на сложных системах, чтобы попытаться разобраться с хронической болью? Могут быть бесконечные попытки свести проблему к одной неисправной или патологической части. Мы можем предположить, что каждый человек будет реагировать на лечение одинаково, игнорировать контекст и факторы окружающей среды, отвергая социальные и взаимосвязанные аспекты боли. Возможно, даже возникнет (ложное) ощущение прогресса от идеи, что боль находится "в тканях", к идее "боль находится в мозге" (ох, противоречиво, я знаю!). <...> Жизненный опыт человека, включая боль, нельзя свести к какой-то части (даже к мозгу!), и линейное, сложное мышление, которое часто доминировало в лечении хронической боли, по мнению большинства, было катастрофическим».
Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group, вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал Моше Фельденкрайз.
Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять.
Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery.
To be continued...
А пока: что теперь делать с этой информацией? Во-первых, переварить. Во-вторых, если боль у вас самих, то можно прийти ко мне на консультацию (мини-консультации по акции с 5 по 14 апреля 2023 года), а если вы помогающий специалист, прийти на курс «Как работать с хронической болью?», который сейчас проходит только в индивидуальном формате с записями и встречами. В обоих случаях пишите на kate.gerd@gmail.com
А пока: что теперь делать с этой информацией? Во-первых, переварить. Во-вторых, если боль у вас самих, то можно прийти ко мне на консультацию (мини-консультации по акции с 5 по 14 апреля 2023 года), а если вы помогающий специалист, прийти на курс «Как работать с хронической болью?», который сейчас проходит только в индивидуальном формате с записями и встречами. В обоих случаях пишите на kate.gerd@gmail.com
Что ещё прочитать по этой теме?