Зачастую боль сама по себе меняет работу нервной системы, так что пациент становится более чувствительным, испытывая большую боль при меньшей степени провокации(1, 2). Это называется "центральной сенсибилизацией", потому что приводит к изменениям в центральной нервной системе (ЦНС), в частности, в головном и спинном мозге. Сенсибилизированные пациенты более чувствительны не только к тому что должно причинять боль, но иногда и к обычным прикосновениям и давлению. Их боль также "отдается эхом", затухая медленнее, чем у других людей. Это также иногда называют "усиленной болью".

В более серьезных случаях крайняя сверхчувствительность очевидна. Но в легких случаях — которые, вероятно, встречаются довольно часто — пациенты не могут быть уверены, что боль на самом деле сильнее, чем "должна" быть, потому что им не с чем сравнивать, кроме собственных воспоминаний о боли.

Каждый должен знать о сенсибилизации: это относится к руководству пользователя. Это одна из основных базовых причин общей уязвимости к боли. После объяснения науки о боли я также предложу несколько собственных идей о лечении и о том, что все это значит для пациентов и специалистов.

Эту ужасную вещь на самом деле довольно легко создать в лаборатории, как монстра безумного ученого. Любой раздражитель может вызвать изменения — все, что ранит кожу, мышцы или органы, — и это можно надежно обнаружить с помощью специального оборудования. Роль сенсибилизации в ряде распространенных заболеваний (3,4) хорошо задокументирована, и ее может спровоцировать даже такой непримечательный раздражитель, как мышечная боль (5). Она также может сохраняться и обостряться в отсутствие видимых провокаций. Кроме того, существует периферическая сенсибилизация (6).

Действительно, это неврологическое расстройство является настолько частым осложнением других болезней, что некоторые исследователи теперь считают, что центральная сенсибилизация является основным общим знаменателем большинства хронических болевых проблем. Возможно, именно она придает "хроническую" форму боли, наделяя все подобные проблемы общими характеристиками, независимо от того, как они начались: сенсибилизация является не причиной боли, а причиной ее хронического характера.

Существование центральной сенсибилизации не вызывает сомнений. До сих пор неизвестно, почему это происходит с одними людьми, а не с другими. Окружающая среда и генетика, вероятно, являются факторами — не всегда ли это так? — Но какие именно гены, и что именно в окружающей среде? Этого мы еще не знаем, хотя мы можем сделать обоснованное предположение, что это, вероятно, связано со стрессом:

Еще один досадный пробел в научных знаниях заключается в том, что не существует четких критериев диагностики центральной сенситизации. Нет простого лабораторного теста или контрольного списка, который мог бы ее подтвердить (7). Она может присутствовать почти в любом сложном случае хронической боли, но это не однозначный факт — боль все еще может быть вызвана продолжающейся проблемой в тканях [как, например, при аутоиммунных заболеваниях или физических повреждениях нервов] с центральной сенсибилизацией, которая "мутит воду", или без нее.

Тем не менее, вот несколько признаков, которые могут указывать на сенсибилизацию. Чем больше пунктов вы отметите, тем больше вероятность того, что вы сенсибилизированы. (Эти пункты взяты из многих источников, но особенно из Smart et al.(8))

[Это перекликается с «12 критериями нейропластической боли» (жмите на ссылку)].

Возьмите большую группу людей с болью в колене. Некоторым из них через год станет лучше, другим — хуже. Есть ли способ узнать, как все будет происходить? Есть много обычных подсказок, классических факторов риска, таких как признаки артрита. Но есть один фактор риска, который, кажется, управляет ими всеми: сенсибилизация. Именно у людей с признаками центральных механизмов боли через год появляются более серьезные боли в колене.

И вот что удивительно: обычные факторы оказывают большее влияние в сочетании с сенсибилизацией. Есть признаки артрита? Сами по себе они не имеют большого значения. Но вероятность того, что они действительно станут проблемой, гораздо выше, если вы также сенсибилизированы. Все это было показано, например, в исследовании 2020 года, из которого видно, что самооценка сенсибилизации достаточно точна (9) — в удивительной степени вы можете сами судить о том, насколько плохим будет ваш диагноз через год, просто на основании того, сколько галочек вы можете поставить.

[Сочетание факторов на фоне сенсибилизации также лежит в основе Протектометра].

Один из простых способов понять центральную сенсибилизацию заключается в том, что она вызывает болевые галлюцинации: ваше восприятие становится обманчивым, но вместо того, чтобы видеть ящериц на стенах, вы чувствуете боль, которая непропорциональна стимулу, из-за неправильной неврологии (не психологии, не "все в вашей голове", не симулирования).

Есть некоторые связанные с этим состояния, которые легче понять, потому что стимул является внешним. Например, гиперакузия — это повышенная чувствительность к звукам, обычно определенных частот и громкости. Представьте себе ресторан, который звучит так же громко, как рок-концерт. Мой отец, ветеран Вьетнама с посттравматическим стрессовым расстройством, страдает от этого состояния. У него возникают галлюцинации громкости. В рамках терапии он долгое время перекалибровывал свое представление о том, что такое "громко"; большой частью этой работы было опрашивание моей матери о громкости звуков и доверие к ее мнению: да, здесь действительно громко, или нет, здесь действительно не очень громко. Часто сверяя свое восприятие со здоровой, объективной оценкой, он частично может корректировать свою субъективную шкалу громкости.

Но болевая галлюцинация — это полностью личный и внутренний опыт, и нет хорошего способа проверить достоверность вашей боли. Никто не может сказать вам: нет, это действительно не очень больно. Они не могут знать (10).

Сенсибилизация — это как "слишком громкая" интерпретация чего-то, что причиняло бы боль, даже если бы вы не были сенсибилизированы.

Некоторые эксперты возражают против термина "галлюцинации", но это метафора, а не буквальное объяснение. Проблема слишком реальна и физически ощутима. Хотя на нее влияет психология — а на что она не влияет? — но в основном она связана с глючной неврологией, и это не более "в вашей голове", чем эпилепсия. Метафора галлюцинаций уместна в том смысле, что галлюцинации могут быть вызваны реальными неврологическими проблемами, а не воображением или ипохондрией. Когда вы чувствуете боль сильнее, чем это логично, это означает, что повреждена сама нервная система, а не ткани, о которых она должна сообщать. Болевая система нарушена. На самом деле это может представлять собой целый отдельный тип* боли, отличный от невропатической боли (11).

[*Сейчас это называют нейропластической, ноципластической или дисфункциональной болью].

Сенсибилизация может быть избирательной, затрагивая в большей степени внутренности, чем кожу, мышцы и суставы: висцеральная сенсибилизация вместо соматической сенсибилизации. Это может произойти именно как следствие стресса (12).

Эксперт по биологии стресса Роберт Сапольски: "Стресс может притупить боль, которую вы чувствуете в коже и скелетных мышцах, одновременно повышая чувствительность внутренних органов, таких как кишечник, к боли. И именно такой профиль наблюдается у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (13)".

Это может быть одним из общих объяснений того, почему стресс так тесно связан с болью в животе (хотя, конечно, существует множество других механизмов возникновения боли в животе).

Боль — это система предупреждения, а центральная сенсибилизация — это болезнь чрезмерной реакции на угрозы организму — гиперактивная система предупреждения. Когда физиотерапевты, массажисты и мануальные терапевты слишком интенсивно лечат пациентов с хронической болью, они могут запустить эту систему предупреждения, потенциально усугубляя ситуацию.

Центральная сенсибилизация — это плохая новость, но еще хуже то, что лишь немногие медицинские работники знают о таких нюансах неврологии и усугубляют ситуацию небрежным или даже намеренно грубым лечением, не приносящим боли и пользы. Плохо, что незнание о центральной сенсибилизации приводит к тому, что пациенты катаются на карусели дорогих и неэффективных методов лечения, но многие виды терапии также довольно болезненны — и могут усугубить проблему. По трагической иронии судьбы, наиболее вероятными жертвами являются также наиболее уязвимые и отчаявшиеся пациенты, пациенты, проходящие через терапевтическую мясорубку, надежды которых приводят их прямо в руки самых жестких терапевтов.

Наука о центральной сенсибилизации не так уж нова, но ее удивительные клинические последствия все еще проявляются, и многие медицинские работники сопротивляются им, думая в рамках того, чему их учили. В их сознании прочно укоренилось мнение, что боль в основном "в" тканях, что-то ранено или раздражено внутри вашей мясистой, грубой анатомии. Конечно, проблемы с тканями тоже важны, но наука показала, что это гораздо менее значимый фактор, чем все думали раньше.

Бесчисленные исследования показали удивительную, контринтуитивную связь между симптомами и проблемами, видимыми на снимках (14).Например, при ревматоидном артрите пациенты часто испытывают больше боли, чем ожидалось, только от воспалительной эрозии суставов (15) — и сенсибилизация, вероятно, является объяснением "распространения" боли за пределы суставов (16). Такие факторы, как плохое качество сна, могут повышать сенсибилизацию и, таким образом, являются большей причиной боли, чем что-либо, происходящее в тканях (17).

На самом деле, удивительно, как мало боли вызывают некоторые, казалось бы, серьезные проблемы в тканях!

"Существуют доказательства того, что патология тканей не объясняет подавляющее большинство видов хронической боли (например, в спине, шее и при остеоартрите коленного сустава)".
(Лоример Моузли).

Во всём этом появляется гораздо больше смысла, когда вы понимаете, как работает ваша система — боль регулируется мозгом.

Специалисты могут на словах признавать важность интеграции неврологических аспектов в лечение, но их отношение часто носит скорее поэтический и политкорректный, чем практический характер (18). Лечение хронической боли всех видов должно успокаивать и нормализировать нервную систему, а не бросать ей вызов энергичными манипуляциями.

Не существует клинического теста. Вы не можете помочиться на палочку, которая изменит цвет. Сенсибилизацию нельзя обнаружить в крови или при сканировании.

Так как же узнать, чувствуете ли вы боль чаще, чем имеет смысл? К сожалению, пациент, испытывающий боль, не может ни с кем сравнить свои ощущения: "Кажется ли вам это действительно болезненным? Или это просто моя сенсибилизация?".

Пациенты с хроническими болями должны попытаться сами решить, является ли их боль несоразмерной раздражителям, испытывают ли они "слишком много" боли, больше, чем кажется "разумным". Ответить на этот вопрос нелегко! Когда нам больно, это всегда кажется большой проблемой!

Опять же, это похоже на то, как пациент с гиперакузией пытается понять, действительно ли звуки слишком громкие, или просто кажутся такими. Но им проще, потому что звуки — это общий опыт: они могут буквально спросить других людей: "Насколько громко это было по десятибалльной шкале?". Или буквально измерить его с помощью измерителя уровня звука!

Для пациентов, страдающих от боли, никогда нет возможности быть полностью уверенным в том, что нет недиагностированной, постоянной причины боли.

Два примера:
1. Один мой друг годами страдал от непрекращающихся болей в спине, пока наконец у него не обнаружили небольшую опухоль: она была доброкачественной, но давила на нерв в спине и практически уничтожила его. После легкой операции он был практически полностью излечен. Но до постановки диагноза предполагалась "сенсибилизация"! И он, несомненно, страдал от центральной сенсибилизации, но ее постоянно накручивала* нерешенная проблема в спине!
2. Очень личная история: около года я страдал от ужасного ощущения, будто что-то застряло в горле, это было что-то вроде боли. Спустя много месяцев, не имея никаких медицинских доказательств конкретной причины, я начал обретать уверенность в том, что в моем горле на самом деле ничего не происходит, и вся проблема в сенсибилизации. По крайней мере, три компетентных специалиста сказали мне то же самое. Мы все ошибались. У меня просто была редкая, сложная для диагностики проблема: что-то буквально застряло у меня в горле. Когда это удалили, мне быстро стало лучше, но потом потребовалось несколько лет, чтобы восстановиться от оставшейся сенсибилизации, которая была очень сильной. Этот опыт был травмирующим и сложным.

Это лишь примеры, но такое может случиться практически с любой трудно диагностируемой проблемой... и таких примеров есть несколько. Сенсибилизация встречается часто, а проблемы, которые ускользают от серьезных попыток диагностики, относительно редки... но это возможность, которую ни один пациент с хронической болью не может или не должен полностью исключать.

[*Имеется в виду, что физические проблемы с тканями могут усиливать саму сенсибилизацию].

Будьте особенно осторожны с болезненно интенсивными методами лечения и скептически относитесь к биомеханическим объяснениям боли (например, "вам больно, потому что у вас короткая нога"): такие факторы являются лишь частью картины, и, вероятно, наименее важной частью. Убедитесь, что все специалисты, к которым вы обращаетесь, знают о феномене центральной сенсибилизации, и начните использовать это как критерий оценки качества их услуг: если ваш врач или терапевт не ведет себя так, будто знает, что такое центральная сенсибилизация, обратитесь к другому специалисту. Вы можете пройти через множество специалистов, прежде чем найдете того, кто проявит "чувствительность к чувствительности".

Лекарства, воздействующие на центральную нервную систему, потенциально могут стать средством лечения серьезной дисфункции нервной системы. Но здесь есть свои драконы: фармакотерапия хронической боли имеет много опасностей, может легко дать обратный эффект, и вам нужна помощь специалиста, который со здоровым уважением относится к рискам. Лучшее место для поиска такого врача, который будет проводить фармакотерапию боли, — это клиника лечения боли.

«Когда основной проблемой является боль, основным должно быть лечение боли».
Барретт Дорко, физиотерапевт, онлайн дискуссия.

На самом деле никто не знает, как лечить сенсибилизацию.

[Статья вышла в 2020 году, в то время, как исследование по терапии переработки боли, направленной на лечение сенсибилизации, вышло в 2021 году, и примерно тогда же получила распространение методика терапии двигательного образа. — прим. переводчика].

Если бы знали, это заслуживало бы Нобелевской премии! Но если это вообще возможно, то в принципе это должна быть "перекалибровка": обучение болевой системы* тому, что такое "нормальный" стимул. Избегание и экспозиция — противоположные понятия, которые являются основой того, как может быть достигнута перекалибровка.

[Сейчас понятие «болевая система» не используется, так же, как «болевая сеть» или «рецепторы боли». Общее представление в неврологии и нейронауке: есть рецепторы опасности, и есть нейротеги, связанные с болевым стимулом; боль — реакция мозга на различные типы опасности.]

Избегание означает избегание боли, минимизацию обострения, максимально бережное и защитное отношение к части тела, по сути, попытку дать нервной системе шанс медленно "успокоиться". Менее "нервная" система менее склонна к чрезмерной реакции на раздражители.

Для экспозиции следует направлять внимание на боль, мягко и осторожно бросая вызов телу, вероятно, в основном с помощью физической активности и упражнений. Однако потенциально полезны и другие виды стимуляции. Идея заключается в том, чтобы ПРИУЧИТЬ себя к стимуляции, неоднократно продемонстрировать нервной системе, что ничего страшного не произойдет, если вы немного подвигаетесь вот так... а потом еще немного на следующий день... и так далее. Воздействие может быть консервативным и методичным, "baby-steps", или же это может быть экстремальный подход "жесткой любви" (как ярко описано в эпизоде 2019 года подкаста Invisibilia, который вызвал резкую критику (19)).

[Избегание и экспозиция — основы терапии переработки боли, Протектометра и терапии двигательного образа].

Разумный подход к перекалибровке — это одновременно избегание и воздействие, возможно, начиная с избегания, а затем постепенно переходя к воздействию. Другими словами, "успокоить дерьмо", а затем "усилить дерьмо" (20) — очень базовая модель для любой реабилитации и восстановления, которая, как оказалось, особенно применима к сенсибилизации.

Но это очень широкие мазки. Дьявол, несомненно, кроется в деталях, и все это — творческие догадки. Перекалибровка — это, безусловно, чрезвычайно личный и психологический процесс, и нет никаких гарантий, что он возможен.

«Избегание» означает, что нужно сделать свою жизнь менее стрессовой: мягче, проще, безопаснее. Уверенность и безопасность имеют решающее значение.

[С точки зрения Протектометра это значит, что нужно усилить SIMs и убрать DIMs. — прим. переводчика]

Централизация боли — это процесс, в котором "мнение" центральной нервной системы о ситуации становится более важным, чем фактическое состояние тканей. Это не проблема "все в голове", точнее будет сказать, что проблема "сильно зависит от головы", как язва, которая вызвана вполне реальным насекомым, но сильно обостряется из-за стресса.

Когда ваша ЦНС "сходит с ума" и интерпретирует каждый сигнал от тканей как более болезненный, чем следует, терапия больше направляется на то, чтобы успокоить себя и почувствовать себя в безопасности, чем на исправление тканей. Боль на очень фундаментальном уровне связана с оценкой безопасности вашим мозга: небезопасные вещи причиняют боль. Если ваш мозг считает, что вы в безопасности, боль уменьшается.

Поэтому для страдающего хронической болью культивирование "жизненного баланса" и умиротворения является логическим фундаментом для выздоровления, значащим больше, чем просто приятная философия — и это, конечно, достойная задача, даже если она не удалась в качестве терапии. Именно это я всегда подразумевал под идеей "исцеления путем взросления", задолго до того, как услышал о центральной сенсибилизации.

Я составил список проектов по снижению уязвимости. См: «Уязвимость к хронической боли: Хроническая боль часто имеет больше отношения к общей биологической уязвимости, чем к конкретным тканевым проблемам».

«Лучшие доказательства лечения хронической боли указывают на улучшение общего состояния здоровья, а не на устранение конкретных "проблем в тканях"».
«Игра с движением», Тодд Харгроув, стр. 217

Избегание/экспозиция — это то, как часто лечат гиперакузию (сенсибилизированный слух). Таким пациентам необходимо избегать чрезмерного/неконтролируемого шума, насколько это возможно... и постепенно, легко и контролируемо, приучать себя ко все более громким звукам. Они должны поверить, что шумы, которым они подвергают себя, не очень громкие. Если источник шума неизвестен, то он может казаться громче, чем есть на самом деле, и это ничего не изменит. Но если шум исходит из источника, который пациент четко чувствует — и знает, что он может быть только очень громким, — это может помочь откалибровать чувствительность к громкости.

С болью, к сожалению, гораздо сложнее определить, насколько сильно раздражитель или упражнение "должны" вызывать боль. Нет способа объективно проверить это. Возможно, именно поэтому болевая система может выйти из строя, и именно поэтому сенсибилизацию так сложно обратить вспять.

В конце этого раздела я привожу некоторые практические принципы лечения с учетом сенсибилизации в виде пунктов — но они почти автоматически следуют из образования и осведомленности. Специалистам нужно взяться за ум и просто узнать больше о центральной сенсибилизации и неврологии боли в целом. Как только вы узнаете больше о сенсибилизации, трудно не начать действовать по-другому.

Начните деконструкцию своих представлений о боли с моей статьи о глупости и несостоятельности структурных моделей боли, а также прочитайте более академические работы Эяля Ледермана на ту же тему (о боли в пояснице и укреплении кора). Затем прочтите превосходное учебное пособие Клиффорда Вульфа 2010 года "Центральная сенсибилизация: Последствия для диагностики и лечения боли" — это тяжелое чтение, но оно стоит того, чтобы напрячься.

Есть два сайта, которые постоянно предоставляют хорошую, читабельную, научно обоснованную информацию и ресурсы о центральной сенситизации и смежных темах: Body in mind и NOI Group.

Кроме того, физиотерапевт Дайана Джейкобс чрезвычайно активна на Facebook [запрещён на территории РФ] и постоянно делится ценной информацией на эту тему на своей странице "Нейронаука и наука о боли для мануальных физических терапевтов".

Прежде всего, пожалуйста, начните относиться к пациентам с хронической болью так, как будто у них может быть не в порядке нервная система, которая слишком остро реагирует на все возможные предполагаемые угрозы — и перестаньте идти по ложному следу тонких биомеханических проблем сомнительной клинической значимости, которые в большинстве случаев практически невозможно доказать или вылечить, и которые часто приводят к тому, что вы пытаетесь оказывать слишком сильное давление на ткани. Например, однажды массажистка причинила мне сильный дискомфорт в подмышечной впадине, потому что она верила, что там есть "злые ограничения", и что она может выйти на путь к лечению проблемы с плечом, которой у меня на самом деле не было. Все, чего она добилась, — это наводнила мою нервную систему ноцицептивными сигналами, и это могло бы привести к катастрофе, если бы я был пациентом с хронической болью.

Вместо того чтобы пытаться что-то "исправить", стремитесь создать (или хотя бы способствовать созданию) ощущения благополучия. Сделайте терапию приятной, легкой и успокаивающей. Помогите пациенту вспомнить, каково это — чувствовать себя в безопасности и хорошо.

Такой переход может принести огромное облегчение: он может положить конец погоне за источниками боли в тканях во многих из ваших самых тяжелых случаев.

Вы можете увидеть, почему я решил, что это нуждается в переводе. Я добавил несколько примечаний в квадратных скобках и сносках.

"Центральная сенсибилизация: Последствия для диагностики и лечения боли"

Ноцицептивные сигналы [раздражители] могут вызывать длительное, но обратимое повышение возбудимости и синаптической эффективности нейронов в центральных ноцицептивных путях — феномен центральной сенситизации. Центральная сенсибилизация проявляется в виде болевой гиперчувствительности, особенно динамической тактильной аллодинии (21), вторичной точечной или давящей гипералгезии (22), постсенсации (23), и усиленной временной суммации (24). Она может быть легко и быстро вызвана у людей-добровольцев различными экспериментальными вредными условными стимулами на коже, мышцах или в висцеральной области и в дополнение к возникновению болевой гиперчувствительности приводит к вторичным изменениям в активности мозга, которые могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических методов или методов визуализации. Исследования в клинических когортах [группы людей с общей характеристикой, изучаемые в течение определенного времени] выявляют изменения в болевой чувствительности, которые интерпретируются как выявление важного вклада центральной сенсибилизации в болевой фенотип у пациентов с фибромиалгией, остеоартритом, заболеваниями опорно-двигательного аппарата с генерализованной болевой гиперчувствительностью, головной болью, заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, зубной болью, нейропатической болью, висцеральными нарушениями с болевой гиперчувствительностью и послеоперационной болью. Коморбидность [тенденция заболеваний встречаться вместе] тех синдромов гиперчувствительности к боли, которые проявляются в отсутствие воспаления или нейронального поражения, их схожая клиническая картина и ответ на анальгетики центрального действия могут отражать общность центральной сенсибилизации в их патофизиологии. Важный вопрос, который еще предстоит выяснить, — существуют ли люди с большей наследственной предрасположенностью к развитию центральной сенсибилизации, чем другие, и если да, то является ли это причиной повышенного риска как развития состояний с повышенной чувствительностью к боли, так и их хронизации. Диагностические критерии, позволяющие установить наличие центральной сенсибилизации у пациентов, значительно облегчат фенотипирование [описание] пациентов для выбора методов лечения, обеспечивающих анальгезию путем нормализации повышенной возбудимости центральной нейронной активности. Мы, безусловно, прошли долгий путь с тех пор, как впервые обнаружили зависимую от активности синаптическую пластичность в спинном мозге и выяснили, что она возникает и приводит к болевой гиперчувствительности у пациентов. Тем не менее, открытие генетических и экологических факторов и объективных биомаркеров центральной сенсибилизации будет очень полезным, как и дополнительные варианты лечения для предотвращения или уменьшения этой распространенной и беспорядочной [promiscuous] формы болевой пластичности.

Это, возможно, самое странное использование слова "беспорядочная" [promiscuous], которое я когда-либо видел. Правильное, но странное.

Сноски, которые содержат комментарии Пола, я перевела. Ссылки, названия и имена я оставила на английском языке.

1. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2010 Oct;152(2 Suppl):S2–15. PubMed 20961685 ❐ PainSci Bibliography 54851 ❐
Это основная ссылка на статью, и фактически вся первая пара разделов является ее прямым переводом с жаргона на английский язык. Доктор Клиффорд Вульф — рок-звезда среди исследователей боли, статья опубликована в журнале Pain в октябре 2010 года.

2. IASP-pain.org [Internet]. International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy; 2012 May 22 [cited 19 Sep 5]. PainSci Bibliography 53250 ❐
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) описывает центральную сенсибилизацию как "повышенную реактивность ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе на их нормальный или подпороговый афферентный вход".

3. К ним относятся фибромиалгия, остеоартрит, синдром раздраженного кишечника, заболевания опорно-двигательного аппарата с генерализованной гиперчувствительностью к боли (часто называемые миофасциальным болевым синдромом или "триггерными точками"), головные боли, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, зубная боль, невропатическая боль (боль при повреждении нервов), висцеральные нарушения гиперчувствительности к боли и послеоперационная боль.

4. Havelin J, Imbert I, Cormier J, et al. Central sensitization and neuropathic features of ongoing pain in a rat model of advanced osteoarthritis. J Pain. 2015 Dec. PubMed 26694132 ❐
У крыс длительная боль при остеоартрите со временем превращается скорее в неврологическую проблему, чем в проблему суставов. То есть, боль становится не связанной с состоянием их маленьких суставов. Вполне вероятно, что это происходит и у людей, и это может привести к "лечению боли при прогрессирующем ОА без необходимости замены сустава".

5. Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Deutsches Ärzteblatt international. 2008 Mar;105(12):214–9. PubMed 19629211 ❐ PainSci Bibliography 54165 ❐
"Низкочастотная активность в мышечных ноцицепторах достаточна, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию". Это спекуляция, но разумная. Любая боль может быть "достаточной, чтобы вызвать центральную сенсибилизацию", но мышечная боль является особенно распространенным источником боли, обычно возникающим без какой-либо очевидной причины: подобно прыщам, больные места в мышцах "просто случаются". Также The Trigger Point Identity Crisis.

6. Боль может усиливаться в результате того, что из тканей поступает больше и более сильные нервные сигналы вместо (или в дополнение к) чрезмерной реакции ЦНС на меньшее количество и слабые сигналы. Точнее, периферическая сенсибилизация вызвана тем, что нервные окончания «загораются» гораздо легче, чем обычно (более низкий порог трансдукции, более высокая возбудимость мембраны). Это явление может быть временно усилено в местах травм, чтобы вы бережно относились к хрупким тканям. Оно может возникать после повреждения самих нервов, являясь механизмом хронической невропатической боли (Costigan 2009), к которой некоторые люди могут быть более склонны благодаря своим генам (Costigan 2010). Или это может быть одним из аспектов более серьезной проблемы, связанной с картиной центральной сенсибилизации: сенсибилизация везде, центральная и периферическая.

7. Ключевым словом здесь является "легко" - как объяснялось выше, это определенно возможно, но передовые методы исследования, используемые для доказательства существования проблемы, просто недоступны потребителям медицинских услуг, и, возможно, не будут доступны еще долгое время.

8. Smart KM, Blake C, Staines A, Thacker M, Doody C. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (± leg) pain. Man Ther. 2012 Aug;17(4):336–44. PubMed 22534654 ❐

9. Akin-Akinyosoye K, Sarmanova A, Fernandes GS, et al. Baseline self-report 'central mechanisms' trait predicts persistent knee pain in the Knee Pain in the Community (KPIC) cohort. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Feb;28(2):173–181. PubMed 31830591 ❐

10. На самом деле, вроде как могут, по крайней мере, при наличии внешнего раздражителя. Хотя боль очень индивидуальна, болевые ощущения — например, сильный тычок или удар током — вызывают вполне предсказуемую оценку боли. То есть, большинство людей ответят на удар в грудь весом 10 фунтов примерно одинаковой оценкой боли. Если большинство людей называют эту боль 2-3 балла по шкале боли от 1 до 10, то вы знаете, что вы, вероятно, сенсибилизированы, если вам кажется, что это 5 или 6 баллов. Это не точный метод диагностики, но на самом деле существует такая вещь, как приблизительно объективное измерение того, насколько что-то болезненно. К сожалению, он редко применим к случаям хронической боли, когда раздражитель часто совершенно неизвестен или не может быть воспроизведен вне организма.

Например, когда я в течение года страдал от странной боли в миндалине, у меня не было возможности узнать, была ли боль "правильной" — потому что я не знал, что это за раздражитель. Оказалось, что это был камень в миндалине, необычайно твердый и острый. Но даже после того, как он вышел, решение проблемы... как судить о том, насколько болезненным должен быть камень в миндалине? Вы же не можете засунуть камень в гланды пятидесяти испытуемых на несколько месяцев, чтобы посмотреть, как они это оценят: это было бы неэтично! Но в этом, в общем-то, и была проблема. Ни разу за весь этот несчастный год у меня не было возможности узнать, была ли моя боль правильной, пропорциональной реакцией на стимул. И — правдивая история — мне поставили диагноз "центральная сенсибилизация" за два месяца до того, как обнаружили и вывели камень.

11. Нейропатическая боль — это боль, вызванная "оскорбленными" тканями нервной системы. Фактическая травма нервов требуется определением нейропатии (относительно недавний вариант), поэтому центральная сенсибилизация не может быть "нейропатической". См. "3 основных типа боли".

12. Meerveld BGV, Johnson AC. Mechanisms of Stress-induced Visceral Pain. J Neurogastroenterol Motil. 2018 Jan;24(1):7–18. PubMed 29291604 ❐ PainSci Bibliography 52282

13. Sapolsky RM. Why Zebras Don't Get Ulcers. 3rd ed ed. New York: Times Books; 2004. p. 82.
Сапольски также отмечает, что "к связи стресса и СРК [синдром раздраженного кишечника] часто относятся с подозрением, потому что было проведено множество исследований, в которых не удалось найти связь. Почему это так?" Далее он подробно обсуждает этот вопрос. Это чрезвычайно сложная тема. Для наших целей достаточно сказать, что связь между стрессом и СРК, вероятно, существует.

14. Многие примеры этой науки описаны в статье Your Back Is Not Out of Alignment. Это главная тема современной науки о боли и ортопедии, которую можно пропустить, только практически игнорируя литературу с 1990 года.

15. Younes M, Belghali S, Kriaa S, et al. Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated factors. Joint Bone Spine. 2009 Jul;76(4):361–368. PubMed 19303343 ❐
Удивительно, но эрозия суставов, вызванная болезнью, может быть безболезненной. Ревматоидный артрит — неприятное заболевание, совершенно отличное от остеоартрита "на износ" — обычно поражает суставы шеи, вызывая их значительную деформацию. Хотя это часто вызывает сильную боль, но не всегда: в данном исследовании сообщается, что 17% из 29 пациентов не имели симптомов даже при значительной деградации суставов, выявленной при МРТ, КТ или рентгенографии.

Еще один важный результат этого исследования: независимо от того, есть боль или нет, шейный отдел позвоночника был поврежден у 75% пациентов: "Поражение шейного отдела позвоночника встречается часто и может протекать бессимптомно, что указывает на необходимость рутинного визуального исследования шейного отдела позвоночника у пациентов с РА".

16. Meeus M, Vervisch S, De Clerck LS, et al. Central sensitization in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2012 Feb;41(4):556–67. PubMed 22035625 ❐
Ревматоидный артрит — неприятный источник хронической боли, но может ли часть боли быть вызвана центральной сенсибилизацией, а не самим заболеванием? Проанализировав 24 научные работы, Миус и др. пришли к выводу, что признаки этого есть (хотя, конечно, "необходимы дополнительные исследования"). РА в основном поражает суставы, но пациенты часто испытывают боль в других местах, в ответ на различные раздражители и симметрично — все это хорошо подходит для центральной сенситизации. Кроме того, как и при многих других хронических болевых состояниях, при РА боль часто больше (или меньше), чем обнаруживаемые проблемы с тканями (см. предыдущее примечание), что указывает на то, что прогрессирование заболевания, вероятно, не является единственным фактором, вызывающим боль. Сенсибилизация может быть лучшим способом объяснить это.

17. Burton E, Campbell C, Robinson M, et al. Sleep mediates the relationship between central sensitization and clinical pain. The Journal of Pain. 2016 2016/05/03;17(4):S56. PainSci Bibliography 53398 ❐ В ходе этого эксперимента здоровье участников (133 пациента с артритом коленного сустава) тщательно изучали, сравнивая тех, кто хорошо спал, с теми, кто не спал. Учёные с высокой степенью уверенности обнаружили, что "фрагментация сна может сильно влиять на взаимосвязь боли и ЦС [центральной сенсибилизации]; следовательно, эти результаты подчеркивают важность изучения и лечения сна у пациентов с хронической болью".

18. Например, многие массажисты рассматривают "магию" прикосновения как своего рода приятный бонус или сенсорную подливку в массажной терапии. Но это главное — фактически, практически единственное, что может сделать массажист, чтобы предотвратить или уменьшить явление центральной сенсибилизации, которая, как мы теперь знаем, является основным фактором во многих или, возможно, большинстве самых тяжелых случаев.

19. Chung, Christina. The Fifth Vital Sign. Invisibilia. Mar 8, 2019.
В этом эпизоде Invisibilia рассказывается история девочки-подростка с хронической широко распространенной необъяснимой болью, которую подвергают экстремальной форме терапии "жесткой любви" на лагерной программе, которая максимизирует физический стресс и боль, не уделяя никакого "внимания" боли, но оказывая психологическую поддержку. В шоу не было предпринято никаких усилий, чтобы сообщить какие-либо достоверные данные о результатах, и эпизод представляет собой тщательно продуманный, эмоционально убедительный анекдот об одном пациенте. Он возмутил и встревожил многих пациентов с хронической болью, и на странице эпизода появилось несколько острых вопросов для директора программы, доктора Кары Хоффарт, чьи краткие ответы показались мне дипломатичными и примерно уместными, но не особенно обнадеживающими. Мне все еще легко представить, что кто-то с тонкой, недиагностированной патологией может серьезно пострадать от такого экстремального подхода.

20. Tweet, Sep 24, 2014, Greg Lehman (@GregLehman), физический терапевт и хиропрактик.

21. Аллодиния — это боль в ответ на стимулы, которые обычно не вызывают боли, например, прикосновение или охлаждение.

22. Гипералгезия — чрезмерная боль в ответ на раздражители. Колющая — это боль в ответ на раздражение острым предметом, например, иглой; давящая — это боль от сильного давления.

23. Боль, которая слишком долго не проходит после устранения вызвавшего ее раздражителя.

24. Временная суммация — это когда два неприятных стимула, возникающих в быстрой последовательности, создают еще одно болевое ощущение. При "усилении" этого процесса неприятные стимулы могут восприниматься как одно событие, если они находятся на большом расстоянии друг от друга во времени.