В центре работы NOI Group различение сложных (complicated) и многосложных (complex) систем. Им вторит Тэд Хагрув:
«Похожа ли двигательная терапия на ракетостроение?»
Цитирую NOI Group:
«Многосложные системы порождают многосложные проблемы, в то время как сложные системы порождают сложные проблемы. Это два совершенно разных типа проблем, и решения, которые работают для первых, не всегда хорошо работают для вторых (и могут значительно ухудшить ситуацию). Давайте рассмотрим одно ключевое различие.
Сложные проблемы "линейны" и поддаются классическому "анализу первопричины" — процессу разбора проблемы на мельчайшие части, чтобы найти неработающую часть и устранить ее. Это отлично работает для таких многосложных вещей, как механические часы, автомобиль или ноутбук. Но такой подход может оказаться губительным, если его применить к сложной проблеме.
На что могло бы быть похоже, если бы мы использовали подход, основанный на сложных системах, чтобы попытаться разобраться с хронической болью? Могут быть бесконечные попытки свести проблему к одной неисправной или патологической части. Мы можем предположить, что каждый человек будет реагировать на лечение одинаково, игнорировать контекст и факторы окружающей среды, отвергая социальные и взаимосвязанные аспекты боли. Возможно, даже возникнет (ложное) ощущение прогресса от идеи, что боль находится "в тканях", к идее "боль находится в мозге" (ох, противоречиво, я знаю!).
Многосложные системы играют по собственным правилам и обладают определенными уникальными свойствами: они нелинейны, проявляют эмерджентные свойства, открыты для окружающей среды, спонтанны и вложены (это сложные системы, а не черепахи*). Другие особенности сложных систем заключаются в том, что в конечном итоге они могут быть непознаваемыми, что требует от нас принятия и примирения с неопределенностью, и они неконтролируемы, что требует от нас взаимодействия или "танца" с ними. Человека можно рассматривать как вложенную сложную систему, начиная от нейронов, вложенных в мозг, внутри тела, внутри культуры, внутри глобальной среды... Жизненный опыт человека, включая боль, нельзя свести к какой-то части (даже к мозгу!), и линейное, многосложное мышление, которое часто доминировало в лечении постоянной боли, по мнению большинства, было катастрофическим».Биопсихосоциальный подход к лечению хронической боли, в котором работает Лоример Моузли (Explain Pain, NOI Group,
вот здесь есть выступление) априори рассматривает боль как многосложную проблему, рассматривая её со стороны биологии, психологии и социологии; воспринимая клиента/пациента как субъекта, целостное психофизическое существо, живущее в определённом социальном контексте, испытывающее на себе влияние среды и влияющее на неё в ответ. Именно этим меня и привлекает их работа, и практически я нахожу её в своем роде близкой к тому, что делал
Моше Фельденкрайз.
Важно отметить, что на Explain Pain оказал воздействие подход воплощенного познания, в котором человека видят целостным, без разделения тела с мозгом/разумом, и считают, что познание человека (включая собственные ощущения, мысли и чувства) зависит от особенностей физического тела, поскольку оно «во-первых, зависит от видов опыта, которые исходят из наличия тела с различными сенсомоторными способностями, и, во-вторых, эти индивидуальные сенсомоторные способности сами встроены в более всеобъемлющий биологический, психологический и культурный контекст». Познание укоренено не только в физическом теле, но и в окружающей среде, как внешней части когнитивной системы, поскольку «происходит под воздействием внешних раздражителей, вызывающих реакции, соответствующие задаче». Но даже если процесс познания оторван от окружающей среды, как происходит в творческом процессе воображения, включающем в себя работу памяти, он всё равно основан на тех же механизмах переработки сенсорной информации и моторного контроля, что и процессы восприятия действительности и взаимодействия с ней, что подтверждает возможность реабилитации методами с использованием идеомоторного эффекта, как в Graded Motor Imagery, разработанном, как и Explain Pain, Лоримером Моузли и Дэвидом Батлером.
В соответствии с современными представлениями нейронауки боль — это ВСЕГДА конструкт мозга. Боль — это не «входящая» информация от органов чувств, а «исходящая» от мозга, вне зависимости от наличия реальной физической травмы и опасности для организма. Боль, возникающая в результате перелома, и боль, которую Дж. Сарно и Г. Шубинер стали бы лечить как психосоматическую — это в любом случае конструкт, как и любое другое ощущение, которое мы можем переживать в результате процесса сенсорной интеграции: сборки и переработки ощущений от органов чувств и последующем связывании их между собой при участии воспоминаний, чтобы у нас появилось единое представление о происходящем внутри или снаружи. Таким образом, Дж. Сарно и Г. Шубинер в каком смысле правы: «всё дело в голове».
Но «есть один нюанс»: решение о болевой реакции принимается в результате тщательной оценки не только психологических, но и биологических, и социальных (то есть, средовых) факторов.
Боль — это защитная реакция, которая может начаться из-за физической травмы, но её могут продлевать различные психологические и социальные факторы, а также сопутствующие заболевания, поэтому нам приходится учитывать эти факторы одновременно, сомневаться и многократно себя перепроверять. В настоящее время всё большее распространение получают идеи, касающиеся влияния воспаления на нейронные процессы, и если у вас есть хроническая боль, вам может быть полезно почитать о психонейроиммуноэндокринологии, например, в
канале Дарьи Кутузовой. Среди этих факторов есть те, которые можно убрать достаточно просто, другие (как сопутствующие заболевания) могут потребовать лечения; мы не всегда можем в достаточной степени изменить не только среду, в которой обитаем, но и отношение к ней: это может потребовать длительной внутренней работы. Одним словом, в большинстве случаев нам не обойтись только изменением убеждений и внедрением новых ментальных установок, это лишь часть работы, хотя и крайне важная.
В биопсихосоциальном подходе нет места универсальным рецептам и простым ответам, наподобие тех, что дают Говард Шубинер и Джон Сарно. В своей оценке их работы я склонна согласиться с Полом Ингрэмом и Скоттом Александером (иначе бы я и не стала, очевидно, публиковать перевод), которые ясно, хотя и не без иронии, подсвечивают сильные и слабые стороны критикуемых методов, подкрепляя свой взгляд убедительными аргументами. Я считаю, что Сарно и Шубинер осветили очень важную часть проблемы хронической боли, но это лишь небольшая часть, и они не пошли дальше, а сфокусировались на своих первых открытиях и оставили стезю исследователя, творческий поиск которого питается сомнением, по меткому выражению Льва Шестова.
В свою очередь Алан Гордон, автор подхода
Pain Reprocessing Therapy (терапия переработки боли), в своей работе, скорее, продолжает линию Джона Сарно и Говарда Шубинера, который, как я упоминала выше, входит в консультационный совет при клинике PRT. Однако, Алан Гордон более аккуратен в своих практических выводах и применяет терапию переработки боли только в случаях нейропластической (она же ноципластическая или психосоматическая) боли, для первого этапа оценки которой у нас есть
«12 критериев нейропластической боли». Тем не менее, наличие детских травм входит в число критериев, располагаясь ближе к концу списка, и, конечно, когда этот пункт звучит на вебинарах, большинство участников (если не все) могут поставить галочку. Я допускаю, что несмотря на опровергающие этот тезис исследования, детские травмы могут в отдельных случаях косвенным образом влиять на предрасположенность к хронической боли, мешая формированию здорового биологического бюджета (см.
«7,5 уроков о мозге» Лизы Фельдман Барретт). Кроме того, методы Шубинера и Гордона отличаются по своей сути: если Шубинер использует терапию детских травм, то в основе метода Гордона — работа с сознаванием и обучение нейробиологии боли, что мне лично намного симпатичнее.