Исследования
Биопсихосоциальный подход
И внутренняя картина болезни
Принять современные представления о природе боли многим людям по-прежнему трудно.
Насколько реальна головная боль?
Внутренняя картина болезни и биопсихосоциальный подход
Так как Боль в спине не считается важным заболеванием то с ней и не работают должным образом

Представление о «просто попейте таблетки» или «у всех болит, и что с того», «а что вы хотели в вашем возрасте», «у вас все в голове», упор на обезболивающие, операции и блокады, антидепрессанты и антиконвульсанты идёт просто от общей необразованности. Представление о внутренней картине болезни появилось ещё в середине 20 века, как и соматогенном и психогенном воздействии болезни. Наши, советские учёные, не имея нынешних возможностей для аппаратного исследования, приложили большие усилия для изучения и теоретизирования процесса возникновения замкнутого круга «физическая болезнь — психическая реакция — нейронные изменениями — физические ощущения». Другое дело, что в исследованиях не было упора на болевые синдромы. Но то, что Алан Гордон, с его революционной терапией переработки боли, называет «негативный цикл реагирования» — это очень давно забытые старые идеи. И эти идеи отличаются и от психосоматики Лоуэна, и от прикладной кинезиологии, и от соматической терапии aka iBMT. Все, что связывает эти подходы — идея единства тела и сознания, которая была известна еще с Древней Греции.

Австралийский протокол нельзя назвать новаторским, но огромная заслуга учёных в том, что им удалось утвердить протокол на уровне целого континента, большой страны; получить поддержку от ВУЗов, больниц, НИИ; начать внедрение новых протоколов на общеобразовательный уровень. Именно так и надо работать, потому что это не что-то новое и необычное, и единственные причины отказа от современного понимания — это косность и общая перегрузка, когда новая информация уже не лезет, а думать по-новому нет сил.
BASICS
«Неспецифическая боль в пояснице существует, вы просто не хотите это признать».
Неспецифическая боль в пояснице — это диагноз, который часто вызывает у врачей чувство стыда. Как будто они потерпели неудачу. Как будто признание неопределенности — это плохо и ведет к плохому лечению. Это не так. Очень часто это единственный подходящий диагноз и самый точный. Другие приемлемые диагнозы — неспецифическая боль в плече. Или неспецифическая боль в колене. Потому что, когда мы называем боль неспецифической, мы признаем, что НИКТО [в данном случае] не знает конкретного анатомического источника ноцицепции/боли. Здесь не о чем спорить.

Прежде чем вы начнете волноваться, я бы отметил, что всё же стоит попытаться найти конкретный диагноз для наших пациентов. Потому что иногда они действительно существуют, и часто они зловещие. Но помните, что диагноз всегда ставится по СТРУКТУРЕ. Есть структурные нарушения, которые вызывают боль. И если быть честным с теорией, то мы знаем, что мы не можем специально воздействовать на структуры, чтобы вызвать ноцицепцию, и уж точно не можем сказать, что та или иная структурная проблема вызывает боль. Боль, безусловно, гораздо более многофакторна. И неспецифический диагноз боли открывает нам доступ к этой удивительной сложности и может даже увеличить наши возможности.

Если задуматься, то даже наши «конкретные» диагнозы на самом деле не так уж и конкретны. Например, что, черт возьми, на самом деле означает синдром пателлофеморальной боли? Ваш пациент приходит и говорит, что у него болит коленная чашечка, когда он приседает и бегает. Вы заставляете их приседать, убеждаетесь, что это больно; возможно, нагружаете колено и убеждаетесь, что оно болит; возможно, подтверждаете, что боль не передается откуда-то еще, а потом — бум! Вы делаете серьёзное лицо врача, достаете учебник по анатомии и сообщаете, что у клиента «пателлофеморальный болевой синдром», что в переводе означает «болевой синдром коленной чашечки». Пациент только что сказал вам, что у него болит коленная чашечка, 30 минут назад. Вы не поставили диагноз по конкретной ткани, а просто перефразировали его слова. Вы все ещё не знаете источник ноцицепции и уж точно не знаете источник боли.

То же самое происходит с большинством случаев боли в пояснице (здесь Махер). На самом деле мы не знаем тканевого источника боли. Но это не означает, что наше лечение неспецифично. Что же делать хорошему врачу с этой анатомической неопределенностью?

Работая только в биомеханическом мире, врач находит механические факторы, усугубляющие состояние человека. Некоторые причудливые тесты, такие как сгибание, скручивание или прыжки. Когда пациент говорит, какое движение причиняет боль, мы можем переформулировать это простое описание как «у вас паттерн активного растяжения». Такую классификацию раньше использовали в исследовательской группе CFT (но они больше не используют ее — эволюция прекрасна). На самом деле она говорит лишь о том, какие движения усиливают боль у пациента. Вы не можете достоверно определить, какая структура сенсибилизирована, да это и не важно. Это не диагноз, хотя многие на протяжении многих лет выступали за то, чтобы называть это функциональным диагнозом. То же самое можно сказать, если кто-то испытывает боль при сгибании позвоночника. Это можно назвать нарушением сгибания или непереносимостью сгибания. Опять же, это не диагноз. По этому признаку нельзя сделать вывод о том, какая структура чувствительна. В школе нас учат обращать внимание на диск, но единственное исследование, в котором пытались оценить «боль» от диска, показало, что только централизация симптомов от ноги к позвоночнику позволяет предположить, что источником раздражения является диск (источник здесь)

Называть позвоночник нетерпимым к сгибанию — все равно что диагностировать боль в животе, но говорить, что она вызвана буррито. Такой «диагноз» точен и полезен (ешьте меньше буррито), но он не является истинным диагнозом — как и диагноз «боль в пояснице», который просто каталогизирует отягощающие факторы.

Но, опять же, вам не нужен этот структурный диагноз, потому что он ничего не меняет. Если вы терапевт, который фокусируется на механических аспектах раздражения/боли, что тогда делать? Для большинства терапевтов лечение будет направлено на устранение чувствительности к этому движению. Некоторые из вас будут избегать этого движения, некоторые — тыкать в него, некоторые — делать что-то еще, что просто десенсибилизирует человека.

Но давайте немного изменим наш взгляд, чтобы понять, почему эти функциональные диагнозы, основанные на чувствительных движениях, на самом деле не являются диагнозами или что они даже не видят полной картины. Если вы считаете, что называть боль в пояснице «болью в пояснице, вызванной растяжением» — это диагноз, то что же делать, если вы лечите с более широким мандатом? То есть, если вы лечите в рамках биопсихосоциальной модели, но фокусируетесь на других областях, влияющих на боль, помимо движения и механических нагрузок.

Вы можете быть терапевтом, который фокусируется на эмоциональных и когнитивных факторах боли. Мы знаем, что тревога и депрессия связаны с болью. С помощью валидизированных инструментов вы можете обнаружить, что у вашего пациента повышенный уровень тревоги и депрессии, и что они связаны во времени как с возникновением боли, так и с ее обострением. Тогда вы ставите пациенту диагноз «Нетерпимая к тревоге боль в пояснице». Вы составляете программу лечения, направленную на устранение этих переменных, и пациенту становится лучше. Ага, вы поставили правильный диагноз. Или нет?

А что произойдет, если вы попробуете стать настоящим биопсихосоциологом. Искать все движущие силы, медиаторы, модуляторы, факторы, сдерживающие факторы, предрасполагающие факторы и (ладно, вы поняли) факторы боли. Вы обследуете одного и того же пациента и обнаруживаете, что с болью связан целый ряд факторов.

Пациент:
- чувствителен к разгибанию поясничного отдела позвоночника
- начало боли было связано с повторным разгибанием
- повышенная тревожность и приступы депрессии
- испытывает тревогу, связанную именно с болью и беспокойством по поводу повреждений
- перестал заниматься значимой деятельностью
- считает, что боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствовали нормальному старению)
- продолжает вытягиваться, считая, что вертикальная поза полезна для здоровья
- имеет супруга, который пытается "помочь", беря на себя обычные домашние обязанности
- имеет искажённую карту тела в области поясницы.

Позволяет ли признание многогранности боли быть более конкретным?

Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Создадим ли мы теперь салат из слов для диагноза, включающий все эти факторы? Например, у них боль в пояснице, связанная с расширением-тревожностью-страхами-руминацией-когнитивными-копирующими-нормальными-нетерпеливыми-гомункулусами?

Нет, нам не нужно этого делать. Мы признаем, что боль носит комплексный характер. Мы по-прежнему называем это неспецифической болью в пояснице, но теперь, когда мы провели тщательную оценку, мы видим, что есть несколько факторов, способствующих ее возникновению. Выслушав историю пациента и проведя тщательное обследование, мы, по сути, выяснили, что находится в его «чаше». [Или ванне, по метафоре Мозли и Батлера].

Теперь мы пытаемся либо устранить то, что находится в их «чаше чувствительности», либо работать с ними над созданием бОльшей чаши.

Когда вы признаете, что боль часто структурно неспецифична, это позволяет вам лечить ВСЕ факторы, которые способствуют возникновению боли. Ваше лечение будет гораздо более индивидуальным, чем программа лечения, основанная на предполагаемой структурной или функциональной специфике.
BASICS
Биологическая уязвимость: недооцененные х-факторы хронической боли
В последнее время я часто задумываюсь о биологической уязвимости.

Представьте себе самые структурные, биомеханические, тканевые проблемы, которые могут вызывать хроническую боль. Вещи, которые кажутся очень вероятными для возникновения боли: Неврома на нервном корешке. Кальцифицированный, удлиненный шиловидный отросток, колющий человека в горло (синдром Орла). Защемленный клиновидный нерв в заднице, задушенный соединительной тканью. Значительно дегенерированное сухожилие.

Все, что, казалось бы, может причинить боль.

И все же ни одна из этих причин не вызывает боли. Некоторые люди чувствуют их, некоторые даже не подозревают о них. На самом деле, во всем мире хронической боли нет почти ни одной физической проблемы, которая бы постоянно проявлялась у всех. Почему так?

Возможно, потому, что некоторые люди более уязвимы.

Фотография раскаленных углей крупным планом.
Фотография Pete, Public Domain Mark 1.0

Является ли причиной пожара топливо? Или тем, насколько оно сухое? Или спичкой? Или кислородом? Вопрос с подвохом...

Возможно, из-за биологических факторов, неструктурных проблем. Биохимия. Питание. Клеточные дела. Возможно, пациент Х подвержен ущемлению клиновидного нерва из-за дефицита витамина D или магния. Или из-за побочного действия лекарств. Биологические последствия недостатка сна или апноэ во сне (при этом состоянии газы в крови становятся странными). Или хронический стресс от социальной изоляции. Или "воспаление". Или любой из десяти тысяч других вариантов. Список возможных вариантов почти буквально бесконечен.


Так называемая "проблема" - это как хворост для костра: просто инертное топливо само по себе. Это не значит, что это не проблема - вы же не хотите, чтобы топливо для хронической боли лежало вокруг вашего тела и ждало, когда вы станете достаточно уязвимы, чтобы оно вспыхнуло, - но вы также не обвиняете топливо в пожаре. Во всяком случае, не только топливо.


Это, конечно, предположение. Доказать причинно-следственную связь даже для одного примера, не говоря уже обо всем классе потенциальных уязвимостей, будет очень сложно. Но я думаю, что это одно из правдоподобных объяснений одной из самых сложных загадок в науке о боли: почему физические проблемы имеют такие противоречивые последствия. (Другой большой загадкой, конечно, является психосоциальное измерение боли).

-----


Еще одна вещь, которая подтолкнула меня к этой мысли...

Защемление ягодичного нерва
Клиновидные нервы проходят от поясницы и крестца в ягодицы. Аота сообщил о "случае сильной боли в пояснице, которая была полностью излечена путем освобождения среднего клиновидного нерва". Во время операции были обнаружены клиновидные нервы, "запутанные в спайках". Они освободили их... и это был билет. Пациент решительно избавился от "неспецифических" болей в спине.


#1 обозначает место расположения верхнего клиновидного нерва и место, где первая операция освободила нервы от "спаек". #2 обозначает средний клиновидный нерв, где вторая операция освободила его от ущемления в связке. Нажмите, чтобы увеличить

По-моему, довольно специфично. Это яркий пример того, что причина боли иногда может быть полностью "механической". Ткань с проблемой. Дело закрыто, не так ли?

Но чем больше я об этом думаю, тем больше убеждаюсь, что и здесь биологическая уязвимость потенциально играет важную роль. Даже в таком "простом" случае, как этот. А как иначе? Мы видим широкую вариативность в таких непосредственно анальгетических состояниях, как синдром запястного канала: затрудненное положение нерва приводит к появлению симптомов только у одних людей, а не у других. Наверняка то же самое относится и к поврежденному клиновидному нерву.

Я уже писал о последствиях этого интересного случая в своей книге о боли в спине, в одной из своих статей о массаже спины, в своих длинных разглагольствованиях о "структурализме" и фасциях. И многое другое! Иногда всего один маленький случай может породить множество
BASICS
Обструктивное апноэ
Обструктивное апноэ сна (ОСА) является одним из наиболее распространенных расстройств сна, однако существуют противоречивые результаты о связи и возникновении первичных и вторичных головных болей при ОСА. Поэтому основной задачей было оценить распространенность и потенциальную связь между всеми типами головных болей и ОСА. Систематический обзор был проведен в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Поиск исследований проводился в PubMed, Embase и Web of science до июля 2023 года. Риск необъективности оценивался с помощью инструмента Института Джоанны Бриггс. Было найдено 1845 статей, в которые были включены 23 исследования, описывающие 15 402 пациента. Общая распространенность всех головных болей при ОСА составила 33% (95% ДИ: 0,25-0,41), утренних головных болей - 33% (95% ДИ: 0,24-0,45), головных болей при апноэ сна - 25% (95% ДИ: 0,18-0,34), головных болей типа напряжения - 19% (95% ДИ: 0,15-0,23), мигрени - 16% (95% ДИ: 0,09-0,26). Относительный риск возникновения головной боли у пациентов с ОСА по сравнению с людьми без ОСА составил 1,43 (95% ДИ: 0,92-2,25). Женщины и мужчины с ОСА страдали утренней головной болью с одинаковой частотой. Распространенность головных болей при ОСА была умеренной. ОСА не повышала риск возникновения головной боли. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на изучение двунаправленных связей между нарушениями сна и головными болями.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38056382/