Ещё в школе на уроках биологии нам рассказывают, что нейроны бывают двигательные (эфферентные, моторные, сигнал идёт от мозга к телу), чувствительные (сенсорные или афферентные, сигнал идёт от тела к мозгу) и вставочные (они нас сейчас не интересуют). Двигательные нейроны сигнал действия к мышцам, сосудам, гормональным железам, внутренним органам. Сенсорные нейроны передают сигналы к мозгу от чувствительных нервных окончаний. Мы могли бы представить себе, как при выполнении движения идёт сигнал к мышце, в ответ мышца напрягается, сенсорный нерв передаёт информацию в мозг, и мы чувствуем: мышца напряглась. Но это не вполне верно.

Сопутствующий разряд (corollary discharge) или эфферентная копия (efference copy) — это нервный импульс, который идет внутри мозга от двигательных нейронов к сенсорным и готовит тело к изменениям, которые должны произойти в результате движения. Суть этого механизма в том, что мозг заранее предсказывает, как изменятся сенсорные сигналы в результате движения, и мы ощущаем то, что было предсказано. В этом и есть основная суть нейропластической боли: мозг научается её испытывать.

Бытовой пример с опорно-двигательным аппаратом. Чтобы вы сохраняли позу сидя, множество мышц должны быть активированы, и двигательные нейроны посылают к ним сигнал от мозга. Когда вы чувствуете спину, шею и другие части тела, ощущения сконструированы: ваш мозг заранее знает, что вы должны чувствовать.

Сопутствующий разряд и эфферентная копия были обнаружены еще в 1950-х годах. Сейчас в ходу больше эфферентная копия. Про сопутствующий разряд очень ясно написал Йоханан Риверант в книге «Corollary Discharge, the Forgotten Link: Remarks on the Body-mind Problem». Это связанные понятия, они используются в описании одного и того же процесса (копия моторного сигнала передаётся в сенсорные области и модулирует ощущения), но это не совсем одно и то же. Можно сказать, что эфферентная копия — это особый случай сопутствующего разряда. «Сопутствующий разряд относится к любому сигналу, связанному с движением, который влияет на сенсомоторную обработку» (Fukutumori, Carlson) Понятие эфферентной копии имеет более узкий смысл и относится к процессу прогнозирующего контроля. Вопрос — в содержании этого сигнала и границах его влияния на обработку сигналов от тела: подменяет он их полностью или нет?

Есть говорить проще, мозг должен сравнивать прогноз и реальность и постоянно обновлять сопутствующий разряд, но это не всегда происходит, и фантомные боли в отсутствующих конечностях — самая яркая иллюстрация.

Важно, что сейчас идёт большое количество исследований этого механизма, и могут появляться новые данные, которые помогут более точно описать его описать, но существование сопутствующего разряда, который идёт одновременно с моторным сигналом к сенсорным нейронам и влияет на наши ощущения, можно увидеть непосредственно.

В области науки о боли предполагается, что нарушения возникают из-за диссонанса между сенсорными сигналами от тела и сопутствующими разрядами, это называется сенсорно-моторный конфликт. Есть отдельное исследование повышенной чувствительности при фибромиалгии, и результат объясняет, что она связана именно с сенсорно-моторным конфликтом. Учёные предполагают, что это происходит не из-за конкретных движения, а из-за дефицита обновления прогнозируемой обратной связи, то есть — недостаточного обновления сопутствующего разряда.

Далее следует сделать шаг назад и пояснить, как устроено восприятие тела.

По выражению Лизы Фельдман Барретт, мы это «мозги в теле» (brains in bodies), но наши тела это всегда «тела в разуме» (body in mind или body in brain): мы воспринимаем их через фильтры, как и остальной мир. Все ощущения, эмоции и переживания сконструированы, и в основе восприятия мира лежит процесс прогнозирующего или упреждающего кодирования (predictive coding).

Слово кодирование означает, что сигналы, поступающие в мозг от тела и внешнего мира должны пройти обработку и быть закодированы. Так звуковая волна становится голосом человека, световая — зеленым цветом травы, сигнал от рецепторов кожи — шероховатостью апельсиновой кожуры, и так далее. Слово «прогнозирующее» или «предупреждающее» означает, что мозг выдаёт прогноз «что бы это могло значить» на основании предыдущего опыта. Боль также конструируется мозгом как ощущение на основании прогноза. Если вы порезались или сломали ногу, то прогноз верен. Если у вас 20 лет болит спина, ничего не помогает, и нет видимых причин боли, прогноз неверен.

Иногда причина была, её устранили в ходе операции или физиотерапии, но боль осталась. В этом случае мы имеем дело с проблемой сопутствующего разрядом: мозг продолжает придерживаться предыдущего прогноза. Если этим вопросом внимательно заниматься с компетентным специалистом, то мозг можно научить, что ситуация изменилась, и боль больше не надо направлять.

Body-in-mind иначе называется образом тела, также можно встретить понятие «карта тела». Карта тела уточняется через движение и прикосновение, то есть, через уточнение сигналов. Именно движение помогает обновить сопутствующий разряд. Поэтому после длительного периода неподвижности людям часто приходится заново учиться ходить и обслуживать себя в быту: карта тела «ослабела», мозг не корректно управляет мышцами, не корректно интерпретирует сигналы от тела, а сопутствующий сигнал в момент движения соответствует старому прогнозу — прогнозу боли.

У страдающих хронической болью карта с территорией часто не совпадает. Туда, где больно, лезть не хочется, исследовать это неприятно, двигаться страшно, поэтому с годами эта часть «карты» совпадает с территорией всё меньше и меньше. Возникает «смазывание» или «размывание» карты в коре головного мозга, эта зона становится неясной.

Репрезентация тела внутри мозга выглядит как группа сообщающихся друг с другом нейронов. NOI Group используют понятие «нейротег» в отношении группы нейронов, объединенных в связи с болевой реакцией. Ранее использовалось понятие нейронной подписи (neurosignature). По легенде, Моузли и Батлеру пришло в голову понятие нейротега благодаря художников граффити: тэгами (метками) называются художественные подписи, сам вид такого граффити называется тэггинг. Спасибо им, слово «нейротег» короче и легче произносится!

Нейротег боли — это группа нейронов, которые принимают участие в конструировании ощущения боли в различных ситуациях и всегда зажигаются вместе. В данной статье я буду использовать это понятие только в отношении хронической боли, так как с острой я не работаю.

Хроническая боль — это сложный механизм, и в нейротег боли входят нейроны из различных областей коры, в том числе, сенсомоторной, зрительной, префронтальной и других. Важно, что понятие нейротег указывает на индивидуальный рисунок взаимодействия между нейронами.

Я придумала наглядное объяснение сути нейротега с помощью детского рисунка по точкам. На этой картинке нетрудно разглядеть бабочку и аквариум с рыбками. Ребенку нужно последовательно соединить точки, которые промаркированы цифрами.

Сами по себе точки, если бы не были промаркированы цифрами — это неактивированный нейронный ансамбль, группа нейронов, которые обычно активируются вместе и передают друг другу нервные импульсы (сигналы), электрические и химические.

Происходит это в соответствии с правилом Хебба: ««Взаимодействующие клетки объединяются». Такие клетки активируются не последовательно (как передача слова в игре «сломанный телефон»), а одновременно. Так нейроны головного мозга адаптируются в ходе любого обучения: прямохождение, езда на велосипеде, хроническая реакция боли...

Взгляните ещё раз на рисунок. Нейротег — это то, что получилось, когда точки соединены: бабочка или аквариум. Точки на рисунке мы соединяем последовательно, но мозг устроен иначе: когда у нас есть нейронный ансамбль, связанный с нейротегом боли, он будет зажигаться весь одновременно, какой бы нейрон (точка с цифрой) у нас ни зажглась. У нас всегда есть «готовая взлететь бабочка», хоть бы вы «потрогали» её усики или крылышко, то есть — какой бы триггер не появился, «бабочка» взлетит, нейротег боли активируется. Таким триггером может быть любой DIM из Протектометра.

Индивидуальность нейротега выражается в том, что, говоря упрощённо, это может быть как «аквариум», так и «бабочка», при том, что области коры, в которые входят нейроны, будут во многом совпадать.

Сопутствующий разряд — частый случай взаимодействия нейронов внутри нейротега боли.

В рамках нейротега боли двигательные нейроны сообщаются с сенсорными. Мозг направляют сопутствующий разряд к сенсорным нейронам, и возникает ощущение боли, которое было спрогнозировано заранее.

Следует помнить, что нейротег боли крайне сложен. Триггером возникновения боли могут быть произнесенные слова, мысли о боли, места возникновения боли и люди, общение с которыми вызывает стресс. Иногда не физические триггеры вызывают напряжение мышц, и одновременно с этим мозг направляет сопутствующий разряд, и возникает боль.

Сопутствующий разряд помогает нам научиться ходить и кататься на велосипеде; сохранять равновесие при других видах движения; пользоваться ножом и вилкой. Йоханан Риверант в книге «Corollary Discharge, the Forgotten Link: Remarks on the Body-mind Problem» говорит, что «сопутствующий разряд — это механизм, при помощи которого непривычный паттерн действия постепенно меняется в сторону более привычного». Это очень полезный механизм, как видите.

Но с помощью сопутствующего разряда непривычный паттерн боли становится привычным паттерном боли, и чем больше времени проходит, тем привычнее он становится. Даже если вы 20 лет не катались на велосипеде, благодаря сопутствующему разряду вы сможете довольно быстро найти равновесие и снова поехать. Если вы 20 лет испытываете боль, требуются качественные усилия, чтобы перестать её испытывать.

Мы не знаем на 100% механизм возникновения хронической боли, он слишком сложен. Возможно, непосредственно мы с вами и не застанем тот миг, когда он будет совершенно ясен. У нас есть объективные факты, методы с научно доказанной эффективностью и концепции, на которые они опираются. Но совершенно точно, что работа, направленная на изменение сопутствующего разряда и устранение сенсорно-моторного конфликта необходима для прекращения боли, ассоциированной с моторными действиями. Причем к таковой относятся не только боль в спине или других отделах опорно-двигательного аппарата, но также, например, и головная боль напряжения: напряжение запускается моторным сигналом и одновременно с ним происходит сопутствующий разряд.

Сопутствующий разряд полностью бессознателен, поэтому работать с ним не так просто. Сопутствующий разряд нельзя убрать, это важный механизм центральной нервной системы. Можно лишь изменить его содержание. При этом изменить его в положительную сторону при наличие реальных повреждений не получится: информация от рецепторов будет слишком значимой.

«Волшебные» случаи хождения по углям или функционирования со сложным переломом относятся к другой области: избегание/блокировка информации. Бывает, что люди в состоянии шока или транса не чувствуют боли, но это не применимо к обычным ситуациям. Гипноз, в процессе которого человек в трансовом состоянии встречается с триггером и не чувствует боли, не сработал как минимум ни для одного моего клиента.

Так как сопутствующий разряд находится ниже уровня нашего сознавания, мы не можем изменить его только силой мысли, с помощью убеждений или разговора с психотерапевтом. Так как он идёт от центральной нервной системы, один лишь массаж или работа с мышцами через физиотерапию тоже не поможет.

Прохождение сопутствующего разряда мы можем уловить лишь через привычное ощущение боли. Нам нужна микро-встреча с дискомфортным ощущением, чтобы разглядеть паттерн и найти способ изменения. Существование сопутствующего разряда становится очевидным в процессе представления движения. Когда мы представляем то или иное движение от первого лица, мы замечаем изменение тонуса мышц. Так мы понимаем, что мозг действительно готовит тело к движению и прогнозирует ощущения: «Когда ты поднимешь ногу, у тебя возникнут вот такие ощущения в бедре». Интересно бывает, когда в тонус приходят мышцы, которые не должны были быть задействованы. Так мы понимаем, что паттерн движения искажен. Например, если человек напрягает гортань при представлении движения ноги... Подумайте, как живёт тело в течение дня. Но и через представление не всегда можно его вызвать, это зависит от индивидуальной организации. В GMI после устранения дискомфорта, вызываемого представлением, идет работа с движением, иногда этап представления укорачивается.

Мне нравится слово «сопутствующий», хотя оно и не вполне точное. Я использую его в разговоре с клиентами и вижу, что это понятие более понятно и лучше запоминается, чем «предиктивный контроль» или даже «нейротег». Если в ходе представления вы чувствуете боль — это эфферентная копия/сопутствующий разряд. В этот момент в его существование легко поверить: реального движения не было, опасности никакой нет, не могло случиться зажима, спазма, трения... Но боль всё равно возникла. Она была спрогнозирована. Иногда люди распознают этот тип боли как особенный: «Я будто знаю, что там должно болеть», «Там будто зажигается красная кнопка», «Спина отправляет сигналы тревоги». В отдельных случаях боль возникает не только при представлении движения, но также при виде фотографий или видео людей в определённых позах. Авторы GMI считают, что это связано с тем, что 25 % нейронов в мозгу являются «зеркальными нейронами» и начинают активироваться, когда вы думаете о движении или даже наблюдаете, как кто-то движется (вот почему вы можете чувствовать себя истощенным после просмотра боевика).

Однако, я хочу ещё раз напомнить, что нейротег боли крайне сложен. Триггером возникновения/усиления боли могут быть произнесенные слова, мысли о боли, места возникновения боли и люди, общение с которыми вызывает стресс. Любая работа с болью, в том числе, чисто психотерапевтическая, может содействовать выздоровлению. Но если боль связана с движением (не обязательно активным, это может быть даже незаметное напряжение мышц), и в работе не случилось изменения сопутствующего разряда, боль все равно может приходить, хотя и, вероятно, она будет возникать реже или будет меньше по силе. Как КПТ, так и PNE (pain neuroscience education или терапевтическое обучение нейробиологии боли) дают человеку новые знания о ситуации, но изменения происходят не благодаря силе мысли, а через изменение поведения, которое происходит вследствие. Такое изменение поведения можно предположить, но невозможно точно спрогнозировать и реализовать, поэтому хорошей эффективности у этих методов нет. Вместе с тем, рассказ о механизмах боли необходим и является частью как терапии переработки боли, так и терапии двигательного образа.